Zdravnik, specialist anesteziologije v Splošni bolnišnici Brežice, je bil od aprila do sredine septembra 2012 uradno v bolniškem staležu. A to ga ni odvrnilo od tega, da ne bi opravljal dela za drugo bolnišnico.

Po ugotovitvah računskega sodišča je imel ta zdravnik, katerega identiteta je v revizijskem poročilu zakrita, z Bolnišnico za ginekologijo in porodništvo (BGP) Kranj sklenjeno podjemno pogodbo za opravljanje storitev v službi za anesteziologijo te bolnišnice. Zdravnik je v času svoje uradne odsotnosti zaradi bolezni pri svojem delodajalcu, brežiški bolnišnici, v BGP Kranj trikrat dežural med vikendom in s tem zaslužil dobrih 3000 evrov. Seveda brez dovoljenja svojega delodajalca.

Primer zdravnika v javnem zdravstvu, ki je v času bolniške odsotnosti delal za drugo bolnišnico, je med bolj ekstremnimi. A to ni edini zdravnik, ki je po ugotovitvah revizorjev v času svoje zaposlitve v javni bolnišnici brez potrebnih dovoljenj opravljal zdravniško službo v drugih bolnišnicah. Štiri bolnišnice – poleg brežiške in kranjske je računsko sodišče pod lupo vzelo še bolnišnici v Postojni in Trbovljah – so po ugotovitvah revizorjev v letih 2012 in 2013 sklenile skupno 50 podjemnih pogodb z zdravniki javnih ustanov, ki niso imeli dovoljenja za delo prek podjemnih pogodb v drugih zdravstvenih ustanovah.

Računsko sodišče je revizijo sodelovanja z zdravniki prek pogodb civilnega prava v omenjenih štirih bolnišnicah v letih 2012 in 2013 pričelo opravljati konec leta 2014, končalo jo je (šele) januarja letos. Bolnišnicam je naložilo uvedbo nekaterih, bolj kot ne kozmetičnih sprememb poslovanja na tem področju. Resnih kazni za zdravnike, ki kršijo zakon, ni predlagalo. Glavne težave sistema so po mnenju revizorjev namreč v pomanjkanju določenih specialistov, česar računsko sodišče ne more rešiti. Porevizijska poročila, v katerih je ocenilo primernost sprememb, je računsko sodišče izdalo avgusta letos.

Delo brez soglasij ogroža delovanje bolnišnic

Glavni razlog za izvedbo revizije je bilo po pojasnilih Nataše Musar Mišeljić, vrhovne državne revizorke na računskem sodišču, kritično poročanje medijev o problematiki dela zdravnikov javnega sektorja pri drugih ustanovah. Na Pod črto smo že v začetku novembra 2014 objavili članek o zdravnikih, redno zaposlenih v javnih zdravstvenih ustanovah, ki pri drugih ustanovah prek podjemnih pogodb, s. p.-jev ali d. o. o.-jev, opravljajo dodatno delo brez ustreznih dovoljenj. Pridobili smo dokumentacijo protikorupcijske komisije, ki je februarja tistega leta v slovenskem zdravstvu našla več kot sto takšnih zdravnikov. Kot smo ugotovili takrat, nato niti eden izmed teh zdravnikov ni bil sankcioniran. Še več, po naših ugotovitvah so takrat vsaj trije zdravniki nadaljevali z delom v drugi ustanovi brez ustreznih dovoljenj.

Zdravniki, ki so zaposleni v javnih zdravstvenih ustanovah, na primer bolnišnicah in zdravstvenih  domovih, potrebujejo za dodatno delo v drugi zdravstveni ustanovi dovoljenje svojega delodajalca. S tem si bolnišnice in zdravstveni domovi zagotovijo, da delo njihovih zdravnikov drugje ne povzroča škode ali motenj pri delovanju bolnišnice ali zdravstvenega doma. Prekomerno delo, ki bi se izražalo v utrujenosti zdravnikov, lahko ne nazadnje ogroža zdravje bolnikov. Vodje javnih zdravstvenih ustanov lahko obenem dovoljenje zdravniku dajo le v primeru, če zdravnik ne odklanja nadurnega dela v ustanovi, kjer je redno zaposlen.

Glede na zakonodajo mora zdravnik v javni ustanovi, kjer je zaposlen, opraviti 40 rednih ur dela na teden in še osem ur dežurstev. Zaradi posebnosti poklica lahko ob tem opravi še do 24 dodatnih nadur na teden. Del ali vseh 24 nadur lahko prek podjemne pogodbe v drugi ustanovi opravi le, če teh dodatnih 24 ur njegovega dela njegov delodajalec ne potrebuje.

Vendar, kot sta ugotovila računsko sodišče in še prej protikorupcijska komisija, se vsi zdravniki ne držijo pravil igre. V drugih zdravstvenih ustanovah tako delajo brez dovoljenj delodajalca, s čimer lahko ogrožajo delovanje matične bolnišnice – ali pa celo varnost pacientov.

Med najbolj nenavadnimi primeri takšnega dela je tudi zdravnica iz brežiške bolnišnice. Zdravnica je bila uradno invalidka tretje stopnje. Zaradi tega ji ni bilo treba opravljati niti dežurstev niti nadurnega dela v tej bolnišnici. Kljub temu pa so ji v brežiški bolnišnici za prvo polovico leta 2012 izdali soglasje za delo pri drugem izvajalcu zdravstvenih storitev. Po preteku tega obdobja pa je po ugotovitvah revizorjev delo pri drugih izvajalcih zdravstvenih storitev opravljala kar brez ustreznih dovoljenj.

Kot rečeno, je računsko sodišče pod drobnogled vzelo le štiri bolnišnice. Med njimi ni bilo največjih – ljubljanskega in mariborskega kliničnega centra. Zato je delo brez ustreznih dovoljenj najverjetneje opravljalo še več zdravnikov. Po ugotovitvah računskega sodišča je sicer v letu 2012 dodatno delo prek podjemnih pogodb opravljalo 15,7 odstotka, v letu 2013 pa 12 odstotkov vseh zdravnikov, zaposlenih v javnih zdravstvenih zavodih.

»Ministrstvo se s problemom ne ukvarja«

Ministrstvo za zdravje zbira podatke o izdanih soglasjih zdravnikov in podatke o tem, kje zdravniki delajo prek podjemne pogodbe, nam je pojasnila vrhovna država revizorka Nataše Musar Mišeljić. Z analizo teh podatkov bi lahko ministrstvo hitro ugotovilo, kateri zdravniki za dodatno delo prek podjemnih pogodb nimajo ustreznega dovoljenja. Toda, »na ministrstvu ni bilo videti, da bi se kdo s temi podatki ukvarjal,« pove Musar Mišeljić.

Če bi ministrstvo izvajalo omenjene analize, bi lahko najverjetneje samo odkrilo nepravilnosti, na katere je opozorilo računsko sodišče. Med drugim so revizorji ugotovili, da bolnišnice svojim zdravnikom dajejo soglasja za delo drugje, nato pa za isto delo prek podjemnih pogodb najemajo druge zdravnike. Pogosto so ti zdravniki za bolnišnico dražji, kot če bi bolnišnica odklonila izdajo soglasja svojemu zdravniku in od njega zahtevala, da opravi dodatno delo v matični bolnišnici.

Bolnišnice so državnim revizorjem sicer povedale, da v določenih primerih svojim zdravnikom dajo soglasje za delo drugje, čeprav ti niso polno obremenjeni in bolnišnici takšnega kadra manjka. Razloga za to naj bi bila po pojasnilih bolnišnic predvsem dva, pojasni Nataša Musar Mišeljić. Manjše bolnišnice si želijo, da njihovi zdravniki opravljajo dodatno delo v večjih zdravstvenih centrih in s tem pridobijo dodatne izkušnje. Zdravniki, ki dodatno delo opravljajo v zdravstvenih domovih, pa lahko paciente iz zdravstvenih domov nato pripeljejo v svoje matične bolnišnice. S tem bolnišnici zagotovijo več denarja za delovanje.

Oba argumenta se zdita smiselna, razloži Musar Mišeljić. Toda, ker sami niso zdravniki, na računskem sodišču niso mogli presoditi, ali zares držita. Zato so o tem, kaj si mislijo o argumentih bolnišnic, vprašali zdravstveno ministrstvo.

Odgovora od ministrstva na računskem sodišču niso dobili. Zato smo vprašanje na ministrstvo poslali še mi. Tudi nam ministrstvo ni dalo enoznačnega odgovora o veljavnosti obeh argumentov. Zapisali so le, da morajo bolnišnice spoštovati veljavno zakonodajo. Ta pa, kot rečeno, prepoveduje dajanje soglasij zdravnikom, ki jih bolnišnica potrebuje in v njej niso polno obremenjeni. Nekoliko nenavaden je bil še odgovor ministrstva, da ne razpolagajo s podatki, »da bi bolnišnice dajale soglasja za delo drugje svojim zdravnikom, tudi ko ti niso bili polno obremenjeni v domači bolnišnici«. Računsko sodišče je namreč ministrstvo na takšne primere opozorilo v pismu z opisanimi glavnimi ugotovitvami revizije, poslanem konec januarja letos. Kopijo pisma so Pod črto posredovali z računskega sodišča.

Razlogov, zakaj je nek zdravnik pripravljen kršiti zakonodajo in brez soglasja delodajalca prek podjemne pogodbe delati drugje, je več. Eden izmed njih je seveda denar. Zdravnik lahko prek podjemne pogodbe na uro zasluži več, kot znaša urna postavka njegove redne plače. Razlog za to je neurejenost na »trgu« oziroma zapleten sistem določanja urnih postavk za delo ali celo kršenje zgornje meje urne postavke za delo. Na računskem sodišču so našli primere, ko je isti zdravnik za enako delo v eni bolnišnici prek podjemne pogodbe dobil plačanih 28 evrov na uro, v drugi bolnišnici pa več kot dvakrat več – kar 60 evrov na uro. Tri izmed štirih bolnišnic pod drobnogledom so v letih 2012 in 2013 zdravnikom po podjemnih pogodbah plačale za skupno 20.000 evrov več denarja, kot bi ga ti glede na omejitev urnih postavk smeli dobiti.

Denar ni edini razlog za delo prek podjemnih pogodb. Nekateri zdravniki so dodatno delo v neki bolnišnici opravljali na prošnjo svojih stanovskih kolegov v tej bolnišnici, saj je slednji primanjkovalo lastnega kadra. Pri nekaterih je motiv osebne narave, na primer novi delovni izzivi.

Pri Pod črto redno analiziramo delovanje našega zdravstvenega sistema. Podprite naše delo v 2018 z donacijo.

Brez sankcij

Po zakonu lahko bolnišnica svojega zdravnika, ki brez njenega soglasja dodatno dela prek podjemne pogodbe, odpusti. S takšnim delom namreč zdravnik krši konkurenčno klavzulo v pogodbi o zaposlitvi. Toda, kot smo pri Pod črto ugotovili že leta 2015, ni bil zaradi dela brez soglasja odpuščen niti en zdravnik. Podobno so ugotovili tudi revizorji računskega sodišča.

Glavni razlog za nekaznovanje je velika pogajalska moč, ki jo imajo zdravniki – predvsem tisti s specializacijami, ki jih v našem zdravstvu primanjkuje. Bolnišnice si takšnega zdravnika – pa čeprav brez soglasja dela drugje – ne morejo privoščiti odpustiti. Kazni za delo brez soglasij tako praktično ni.

Tudi računsko sodišče bi lahko bolnišnicam z zahtevo po popravljalnih ukrepih »odredilo« dosledno kaznovanje takšnih zdravnikov. Vendar so se revizorji temu odrekli – tudi sami ne želijo škoditi pacientom, so nam pojasnili.

Nekateri zdravniki svojo pogajalsko pozicijo izkoriščanju tudi pri sklepanju podjemnih pogodb za dodatno delo. Na računskem sodišču nam povedo za nenavaden primer iz ene izmed bolnišnic v Sloveniji, v kateri so prek podjemne pogodbe sodelovali s starejšim zdravnikom v pokoju. Podjemna pogodba z zdravnikom je bila sklenjena za nedoločen čas. Po zakonu pa lahko bolnišnica pogodbo sklene za največ 12 mesecev. Vendar je zdravnik odklanjal podpis nove pogodbe, v smislu, če vam stara ni všeč, pa ne bom več delal.

Bolnišnice se bodo v takšnih primerih vedno odločale v prid zagotovitve nujno potrebnih zdravnikov za paciente. Podlegle bodo zahtevam zdravnikov, da ne bi bilo zaradi pomanjkanja kadra ogroženo zdravje pacientov, so poudarili na računskem sodišču. Vse štiri bolnišnice so si bile tu enotne: če želimo razbiti privilegiran položaj tistih posameznikov, ki kršijo pravila, bo morala država zagotoviti več specializacij in s tem več zdravnikov na tistih področjih, kjer jih zdaj najbolj primanjkuje, nam je pojasnila Nataša Musar Mišeljić z računskega sodišča.

Štiri revidirane bolnišnice so največ podjemnih pogodb sklenile s specialisti anesteziologije, reanimatologije in perioperativne intenzivne medicine ter pediatrije. Na pomanjkanje teh zdravnikov so revizorji v januarskem pismu opozorili tudi zdravstveno ministrstvo. Zapisali so, da pomanjkanje zdravnikov nekaterih specializacij »v različnih predpisih, s katerimi se želi omejiti obseg podjemnih pogodb, ni vedno dovolj upoštevano, zato so bolnišnice prisiljene v kršitev predpisov, če ne želijo ogroziti življenja in zdravja ljudi«. Kot rečeno, odgovora na pismo niso dobili.

Na ministrstvo za zdravje smo se zato obrnili tudi z vprašanjem o pomanjkanju omenjenih zdravnikov specialistov. Z ministrstva so nam poslali le podatke o specializacijah anesteziologije, reanimatologije in perioperativne intenzivne medicine. Zapisali so, da znaša povprečje teh zdravnikov v 28 državah Evropske unije 0,19 specialista na 1000 prebivalcev, v Sloveniji pa 0,18 specialista na 1000 prebivalcev. Podatek o pomanjkanju zdravnikov tako po njihovem mnenju ne drži. Za dosego povprečja bi potrebovali dodatnih 17 zdravnikov, zato so v letošnjem letu razpisali 28 specializacij s tega področja.

Računsko sodišče stanja na področju specializacij – torej, ali je teh po posameznih področjih dovolj – ne more komentirati. Za to bi morali opraviti revizijo tega področja, so nam pojasnili. Takšna revizija v prihodnosti ni izključena, so še povedali.

Elektronska baza in omejitev dela

Bi pa ministrstvo lahko storilo pomemben korak pri preprečevanju dela zdravnikov brez ustreznih soglasij z uvedbo elektronske baze soglasij. Kot rečeno, morajo bolnišnice ministrstvu sporočati, kateremu zdravniku so dale soglasje za delo prek podjemne pogodbe. Zdravstvene ustanove, ki želijo nato takšnega zdravnika najeti, bi lahko v elektronski bazi preprosto preverile, ali zdravnik ima soglasje za dodatno delo. Uvedbo takšne elektronske baze je zdravstvenemu ministrstvu predlagalo računsko sodišče. A tudi na ta predlog ministrstvo revizorjem ni odgovorilo.

So pa na ministrstvu v odgovoru na naša poizvedovanja zapisali, da uvedbe elektronske baze soglasij ne načrtujejo. Poudarili so, da mora bolnišnica ali zdravstveni dom pred sklenitvijo podjemne pogodbe od zdravnika zahtevati soglasje za delo. Če ustanova, v kateri je zdravnik zaposlen, izve, da ta brez dovoljenja dela še drugje, pa lahko ta ustanova »uvede delovnopravne postopke proti takšnemu zaposlenemu,« so zatrdili pri ministrstvu. Toda: kot smo zapisali, se zaradi pomanjkanja kadra bolnišnice takšnim kaznim izogibajo.

Na računskem sodišču so sicer od štirih bolnišnic, ki so jih revidirali, zahtevali, da dajo zdravniku ob sklenitvi pogodbe v podpis tudi izjavo, da ima soglasje za delo oziroma da ni zaposlen v javnem zdravstvu. Takšna izjava ima neko težo, so poudarili – če zdravnik v izjavi laže, ga lahko preganjajo zaradi kaznivega dejanja goljufije.

So pa na ministrstvu za zdravje v letos sprejetih dopolnitvah zakona o zdravstveni dejavnosti omejili dodatno delo zdravnikov prek podjemnih pogodb na največ osem ur tedensko. Ta omejitev bo za tiste zdravnike, zaposlene v javnem sektorju, ki prek podjemne pogodbe delajo pri zasebnikih, začela veljati novembra letos. Za zdravnike, ki prek podjemne pogodbe delajo v drugi javni ustanovi, pa bo v veljavo stopila šele čez tri leta.

»Glede na naravo zdravstvene dejavnosti in nujnosti zagotavljanja varnosti in kakovosti izvajanja zdravstvenih storitev navedena omejitev predstavlja še dopustno dodatno delo za zagotovitev potrebnih počitkov in za zagotovitev varnosti izvajanja zdravstvene dejavnosti ob vseh obremenitvah dela v javnih zavodih,« so zapisali kot pojasnilo k tej omejitvi. Spomnimo, do uveljavitve te spremembe je zdravnik prek podjemne pogodbe lahko opravil do 24 dodatnih ur na teden.