Za zmanjšanje števila umrlih po možganske kapi v ljubljanskem kliničnem centru ključna oseba ni zdravnik, temveč pedagog. V letu 2017 so namreč v kliničnem centru smrtnost za kar tretjino uspeli znižati s pomočjo logopeda – strokovnjaka s pedagoško izobrazbo, katerega primarno poslanstvo je pomagati tistim z govorno napako.

Leta 2016 je po podatkih ljubljanskega kliničnega centra zaradi posledic možganske kapi po sprejemu v to bolnišnico umrlo 18 odstotkov bolnikov. V tujih bolnišnicah, s katerimi se primerja UKC Ljubljana, je bila smrtnost za več kot polovico nižja. Po sprejemu v bolnišnico je v teh bolnišnicah umrlo le slabih devet odstotkov pacientov.

Zaradi slabih rezultatov so v UKC Ljubljana ustanovili delovno skupino, v kateri so bili tako zdravniki z različnimi specialnostmi kot tudi medicinske sestre. Namen skupine je bil ugotoviti, kaj je razlog za visoko smrtnost pacientov zaradi možganske kapi.

Najprej so v kliničnem centru odkrili, da nenavadno veliko pacientov z možgansko kapjo v kliničnem centru dobi pljučnico – in nato za posledicami pljučnice tudi umre. Toda, kaj je razlog za visoke stopnje pljučnice med pacienti? Težava je pri požiranju pacientov, so ugotovili v delovni skupini. Pri precejšnjem številu pacientov z možgansko kapjo zaradi možganskih poškodb refleks požiranja ne deluje dovolj dobro. Če v bolnici takega pacienta pričnejo hraniti skozi usta, lahko pacient vsebino v želodcu izbljuva v pljuča. To pa lahko povzroči pljučnico.

Kakšna je bila rešitev? Vsem pacientom z možgansko kapjo morajo v kliničnem centru od lani v 24 urah po sprejemu v bolnišnico zagotoviti tako imenovani test požiranja. Tega testa pa ne izvaja zdravnik, temveč logoped. Če logoped s testom požiranja ugotovi, da pacientu požiralni refleks deluje dobro, ga v bolnišnici pričnejo hraniti skozi usta. V nasprotnem primeru pa pacient ostane na infuziji.

Eden izmed vzrokov za visoke smrtnosti zaradi kapi v kliničnem centru je torej bil, da so paciente z možgansko kapjo v nekaterih primerih začeli hraniti prehitro. Z relativno enostavno spremembo v zdravstvenem procesu pa možgansko kap zdaj preživi bistveno več ljudi.

Koliko več? Leta 2016 je po podatkih UKC Ljubljana v bolnišnici po možganski kapi umrlo 210 pacientov od 1164 sprejetih – oziroma 18,04 odstotka. Leta 2017 je umrlo le še 137 pacientov od 1169 sprejetih – torej le 11,72 odstotka. Če bi imel UKC Ljubljana pri zdravljenju možganske kapi v letu 2017 isto stopnjo smrtnosti kot v letu 2016, bi lani v tej bolnišnici zaradi posledic možganske kapi umrlo 211 ljudi. Torej so z boljšim delom lani v UKC Ljubljana pred smrtjo proporcionalno rešili 74 pacientov več kot leta 2016.

Teh 74 rešenih življenj je nedvomno precejšen uspeh osrednje slovenske zdravstvene ustanove. A to ni dovolj.

Po oceni ministrstva za zdravje v Sloveniji zaradi zdravniških napak, ki bi jih lahko preprečili, letno umre okoli 1000 ljudi. Ljubljanski klinični center pa je kot zdravstvena inštitucija, ki se ukvarja z največ in z najtežjimi zdravstvenimi primeri, tista, ki mora še posebej skrbeti za kakovostno obravnavo svojih pacientov.

Visoke smrtnosti zaradi možganske kapi

Toda v preteklosti UKC Ljubljana kakovosti dela ni namenjal veliko pozornosti. Posledica tega so bile tudi nedopustno visoke smrtnosti na določenih področjih – kot na primer pri zgoraj opisanem zdravljenju možganske kapi. O tem smo pri Pod črto poročali že leta 2016.

Leta 2014 je v UKC Ljubljana umrlo skoraj 20 odstotkov vseh pacientov z možgansko kapjo. Leta 2015 se je številka spustila na 15,5 odstotka, leta 2016 pa spet narasla na 18 odstotkov. Ciljev glede smrtnosti – ti so bili zadani pod 10 odstotkov umrlih – tako v UKC Ljubljana do danes niso dosegli. Leta 2017 pa je bil sicer prvič narejen občuten napredek pri zdravljenju možganske kapi. Podatki za leto 2018 bodo na voljo v sredini letošnjega leta.

Slabi rezultati so tudi pri zdravljenju pljučnice. V UKC Ljubljana je leta 2017 umrlo 11,47 odstotka bolnikov oziroma 227 bolnikov izmed 1979. V primerljivih bolnišnicah v nemško govorečem svetu je leta 2017 umrlo le 8,1 odstotka bolnikov s pljučnico. Če bi tudi ljubljanski klinični center dosegel primerljiv rezultat, bi zaradi pljučnice leta 2017 umrlo 67 bolnikov manj.

Klinični center ni slab na vseh področjih. Ponekod dosega zavidanja vredne rezultate. Težava pa je, da se v bolnišnici do nedavnega niso sistemsko ukvarjali z izboljšanjem kakovosti svojega dela. To pa se na koncu odraža v višji smrtnosti pacientov. V zadnjih letih klinični center po zatrjevanju odgovornih namenja več pozornosti izboljševanju kakovosti. A pot do cilja je še dolga.

Korak pred vsemi pri zdravljenju srčnega infarkta

Kaj je razlog za slabo kakovost zdravljenja na nekaterih področjih v UKC Ljubljana? Še do pred nekaj leti so bili sistemski poskusi izboljšanja dela klinik prej izjema kot pravilo. O tem, koliko pozornosti se bo namenjalo preprečevanju nepotrebnih zapletov in smrti pri zdravljenju, je odločal posamezni vodja klinike. Kjer je bilo zavedanje o pomembnosti kakovosti višje, so bili boljši tudi rezultati zdravljenja. Kjer pa takšnega zavedanja ni bilo, pa so bile napake – s tem pa tudi nepotrebne smrti pacientov – pogostejše.

Ena izmed svetlih izjem pri trudu za čim boljšo kakovost svojega dela je dr. Marko Noč, predstojnik klinike za intenzivno interno medicino ljubljanskega kliničnega centra – tiste enote, ki se ukvarja z zdravljenjem srčnega infarkta.

Sredi devetdesetih let prejšnjega stoletja je na kliniki dr. Noča po infarktu umrlo dobrih 16 odstotkov pacientov. Nato so pod njegovim vodstvom vpeljali novo, učinkovitejšo metodo zdravljenja infarkta.

Infarkt nastane, ko krvni strdek zapre žilo, ki oskrbuje srce s krvjo. Pri stari metodi so pacientu tak strdek po prihodu v bolnišnico pričeli raztapljati s posebnimi zdravili. Dr. Noč pa je uvedel novo metodo. Namesto raztapljanja strdka so tega predrli in nato v žilo vstavili žilno opornico oziroma stent. Na ta način zdravniki žilo odprejo hitreje kot z raztapljanjem strdka. Posledično odmre manj srčne mišice in s tem se možnost preživetja bolnika bistveno zviša.

In tako je bilo tudi v UKC Ljubljana. Smrtnost bolnikov se je v petih letih po uvedbi metode zmanjšala z omenjenih 16 odstotkov na le šest odstotkov. Pri 700 bolnikih letno to pomeni 70 več preživelih pacientov vsako leto, pojasni Marko Noč.

Pri uvajanju nove metode zdravljenja je bil dr. Noč med prvimi na svetu – sredi devetdesetih let so na nov način infarkt pričeli zdraviti le še na Češkem in Danskem.

Toda: izboljšanje kakovosti zdravljenja infarkta je bilo plod entuziazma posameznikov, in ne sistema. »Nov način zdravljenja smo uvedli brez formalne podpore ministrstva za zdravje in zdravstvenih inštitucij. Ko pride do prvih uspehov, se temu pridruži institucija in tudi širša zdravstvena politika, saj to prinaša volilne glasove in priznanje. To me osebno sicer sploh ne moti. Važno je, da sprememb ne ovirajo. Res pa je, da si potem, ko se umiri navdušenje po tiskovnih konferencah in poročanju v medijih, običajno spet odvisen le od samega sebe, če kaj potrebuješ,« pove Marko Noč.

Noča odsotnost institucionalne podpore za njegova prizadevanja ni odvrnila od nadaljnjih prizadevanj za izboljšanje kakovosti zdravljenja na njegovi kliniki. Po izboljšanju rezultatov na področju zdravljenja infarkta se je leta 2003 lotil izboljšav pri zdravljenju nenadnega srčnega zastoja. Tem bolnikom so v kliničnem centru poleg takojšnjega prebadanja strdka pričeli nuditi tudi začasno podhlajevanje, s katerim lahko zmanjšajo okvaro živčevja ob srčnem zastoju. Preživetje najhujših bolnikov – tistih, ki so bili po zastoju srca v nezavesti – je posledično poskočilo s 27 na 47 odstotkov.

Danes pa se oddelek dr. Noča osredotoča na zdravljenje najbolj prizadetih bolnikov. To so tisti, ki jim popolnoma odpovejo srce, pljuča ali pa kar oba organa. Pri teh bolnikih so leta 2009 pričeli uvajati tako imenovani zunajtelesni krvni obtok, ki začasno popolnoma nadomesti delovanje srca in pljuč. Ti bolniki bi pred uvedbo zunajtelesnega obtoka vsi brez izjeme umrli. Danes pa jih z novo tehniko zdravljenja pred smrtjo rešijo dobrih 40 odstotkov. »Pri tem bi rad poudaril, da gre [pri teh bolnikih] praviloma za mlajše bolnike, ki jih z izventelesnim obtokom lahko vrnemo v normalno življenje. Brez tega bi zanesljivo umrli,« pove Marko Noč.

Kakovost slovenskega zdravstva preiskujemo s pomočjo donacij bralcev. Podprite naše delo v 2019.

Kako pomembna je kakovost

Toda večina oddelkov na UKC Ljubljana ni bila tako zavzeta kot oddelek Marka Noča. Kako uspešni so ostali oddelki v bolnišnici na področju zagotavljanja kakovosti je sicer praktično nemogoče ugotoviti. Nihče v bolnišnici namreč ne spremlja podatkov o uspešnosti dela posameznih oddelkov. Po mnenju več strokovnjakov s področja zagotavljanja kakovosti, s katerimi smo se pogovarjali, je glavni razlog za to pomanjkanje kulture zagotavljanja kakovosti pri zdravnikih. Torej zavedanja, da je kakovost dela ena izmed ključnih stvari, za katero morajo zdravniki skrbeti, jo redno spremljati in izboljševati.

Po zagotovilih Dominike Oroszy, pomočnice strokovne direktorice UKC Ljubljana za kakovost, se ta kultura v bolnišnici vendarle spreminja. Oroszy je zaradi svojega položaja v vodstvu kliničnega centra tista oseba, ki nosi največ odgovornosti za uvajanje programov za spremljanje kakovosti dela v bolnišnico.

Prvi korak za izboljšanje kakovosti dela je bil vključitev kliničnega centra v mrežo bolnišnic v nemško govorečih državah, imenovano IQM. Mreža IQM pri svojih članih zbira podatke o uspešnosti zdravljenja pri nekaterih najpogostejših boleznih, poškodbah in posegih – na primer pljučnici, možganski kapi, srčnemu infarktu, zlomu vratu, stegnenice. Z vključitvijo v to mrežo lahko UKC Ljubljana svoje rezultate na teh področjih primerja z drugimi bolnišnicami.

Drugi korak pa je izboljšanje rezultatov na tistih področjih, na katerih je klinični center slab. S tem namenom so v kliničnem centru pričeli s formiranjem tako imenovanih interdisciplinarnih timov, ki bi izboljšali kakovost dela. V teh skupinah sodelujejo zdravniki različnih specialnosti in ostali medicinski delavci.

Eden izmed takih timov je, kot rečeno, uspel močno zmanjšati smrti pri možganski kapi. »Ta skupina za kap je zdaj vzor ostalim, da vidijo, da se da,« pove Oroszy. Delo te skupine sicer še ni končano – smrtnost zaradi možganske kapi v kliničnem centru je še kar za nekaj odstotnih točk višja kot v primerljivih bolnišnicah v Nemčiji in Švici. Zato se zdaj skupina ukvarja s tem, kako bi vsem pacientom z možgansko kapjo zagotovili pravočasen sprejem v bolnišnico in na pravi nivo. »Da bolj ogrožen pacient ne leži na navadnem oddelku, ampak da gre na intenzivnega,« pojasni Oroszy. S temi ukrepi upajo na še dodatno znižanje smrti zaradi kapi.

Podpora vodstva in denar

Ključna za spreminjanje kulture dela v bolnišnici je tudi podpora vodstva inštitucije. »Kot pomočnica strokovne direktorice za kakovost sem v top managementu generalnega direktorja. To je ključno,« poudari Dominika Oroszy. Tako podporo za svoje delo dobi iz samega vrha inštitucije.

Drug dejavnik, ki bolnišnice vzpodbuja k boljši kakovosti dela, pa je denar. Predstojniki oddelkov, zdravniki, strokovni direktorji vidijo, da je kakovost koristna tudi s finančnega vidika. »Več kot je zapletov [pri zdravljenju], dražji so stroški, in eden izmed ciljev je pokazati povezavo med kakovostjo in stroški,« pove Oroszy. Klinični center tako po njenem mnenju vse bolj postaja organizacija, kjer skrb za kakovost ni več odvisna le od entuziazma posameznikov. Namesto tega želi bolnišnica zdravstveno osebje s formiranjem timov in delavnicami vzpodbujati k stalnemu izboljšanju svojega dela.

Ena izmed tako doseženih izboljšav je tudi manjše število padcev s poškodbami v bolnišnici. Zaradi slabotnosti lahko pacient pri padcu utrpi resne zdravstvene zaplete. Preprečevanje padcev je zato ena izmed ključnih nalog skrbi za kakovost vsake bolnišnice. Sodeč po mesečnem poročilu so padci najpogostejši neželen zdravstveni dogodek v kliničnem centru.

Delež padcev s poškodbami se je med letoma 2016 in 2017 v UKC Ljubljana znižal s 36 na 17 odstotkov. Tako kot pri kapi pa glavna izboljšava ni bil zapleten ukrep, temveč nekaj zelo preprostega.

Kot pojasni Dominika Oroszy, so ugotovili, da so eden izmed glavnih razlogov za poškodbe nočni padci s postelje. Ukrep? Postelje v bolnišnici imajo nastavljivo višino. Vsak večer, ko sestra naredi obhod pacientov pred spanjem, vsakemu pacientu zniža posteljo na najnižjo možno višino. Če pacient nato ponoči pade s postelje, torej pade z nižje višine, kot če bi posteljo pustili na normalni višini. Zato je tudi poškodb manj oziroma so blažje. »To so takšne enostavne stvari, ampak če ne greš iskat vzrokov, potem jih ne najdeš,« pove Oroszy.

Pred UKC Ljubljana še dolga pot

Izboljšave kakovosti dela v kliničnem centru so nedvomno vzpodbudne. A to je za bolnišnico šele začetek poti.

Kot poudarja Dominika Oroszy, se lahko trenutno osredotočajo le na ključna tvegana področja – torej na področja, kjer so rezultati dela kliničnega centra zelo slabi. Naslednji cilj je zmanjšanje smrtnosti zaradi pljučnice. Trenutno ugotavljajo, kaj je razlog za relativno visoko umrljivost zaradi pljučnic v bolnišnici. Predvsem si želijo znižati število pljučnic, ki jih pacienti dobijo po prihodu v bolnišnico.

Še en izziv, ki UKC Ljubljana čaka v prihodnosti, pa je vzpostavitev tako imenovane kulture kakovosti v prav vsak oddelek bolnišnice. Kazalniki mreže IQM spremljajo le 15 ključnih bolezni, poškodb oziroma posegov v bolnišnici. Zdravniki v naši največji zdravstveni ustanovi pa se seveda ukvarjajo z veliko več zdravstvenimi težavami pacientov.

Nadrejeni v kliničnem centru od vodij oddelkov ne zahtevajo poročanja o uspešnosti dela njihovih oddelkov, poudarja Marko Noč: »V vsakem trenutku moraš imeti na voljo zanesljive podatke o tem, kaj delaš, in se primerjati z rezultati najboljših na svetu, da vidiš, kako dober si. Da si nato postaviš cilje, da najdeš razloge, zakaj teh ciljev ne dosegaš. Te kulture pa pri nas ni.«

Zavajajoči podatki za zdravljenje sepse

Pri Pod črto smo konec leta 2016 poročali o slabih rezultatih UKC Ljubljana pri zdravljenju sepse. Leta 2015 je v ljubljanskem kliničnem centru umrlo 28 odstotkov pacientov s sepso. Povprečje bolnišnic v bazi IQM pa je bilo le slabih 18 odstotkov umrlih.

Toda naknadno so v mreži IQM ugotovili, da je težava v zbiranju podatkov o smrtnosti zaradi sepse. Univerzitetne klinike imajo namreč več smrti kot ostale bolnišnice. Ko pacient v manjši bolnišnici zboli za sepso, ga te premestijo v klinične centre, kjer so bolj usposobljeni pri zdravljenju zapletov, kot je sepsa. To pa seveda pokvari statistike pri zdravljenju sepse, saj pacient umre v kliničnem centru, in ne v bolnišnici, kjer je dobil sepso. Ko primerjamo UKC Ljubljana s podobnimi bolnišnicami v Nemčiji in Švici, pa rezultati ljubljanskega kliničnega centra niso več slabši od primerljivih bolnišnic.