Dosežki dr. Marka Noča, predstojnika oddelka za intenzivno interno medicino ljubljanskega kliničnega centra, in njegovih sodelavcev, bi bili v ponos vsaki bolnišnici.

Na njegovem oddelku se sicer ne želite znajti. Zdravijo namreč bolnike, katerih življenje je smrtno ogroženo – najpogosteje zaradi srčne kapi oziroma zastoja. Če pa vas že doleti ta nezgoda, si zagotovo želite priti prav na njegov oddelek.

Zakaj? Verjetnost, da boste na njegovem oddelku preživeli srčno kap, je med najvišjimi v svetu. Poglejmo podatke o smrtnosti zaradi srčni kapi v najboljših bolnišnicah v nemško govorečih državah, ki se zbirajo v okviru iniciative IQM (https://www.initiative-qualitaetsmedizin.de/). Član te iniciative je tudi ljubljanski klinični center. Po podatkih za leto 2016 je v najboljših bolnišnicah v nemško govorečih državah zaradi srčne kapi umrlo 8,2 odstotka bolnikov, ki so bili zaradi srčne kapi sprejeti v bolnišnico. V ljubljanskem kliničnem centru pa je tistega leta po podatkih IQM umrlo le 1,85 odstotka teh pacientov.

Kaj to pomeni? V letu 2016 je UKC Ljubljana obravnaval 1240 primerov srčne kapi. Preživelo je 1217 posameznikov. Če bi takšno število primerov obravnavala povprečna bolnišnica v mreži IQM, bi preživelo 1138 pacientov. Po zaslugi dela Marka Noča in sodelavcev je tako le v letu 2016 v UKC Ljubljana preživelo 79 bolnikov več, kot bi jih povprečno preživelo v odlični bolnišnici v nemško govorečem svetu.

Toda uspešna obravnava srčne kapi je pri UKC Ljubljana prej izjema kot pravilo. Pri določenih ostalih življenjsko ogrožajočih stanjih – na primer možganski kapi in pljučnici – je smrtnost v UKC Ljubljana precej višja kot v ostalih bolnišnicah v mreži IQM. Kako je Marku Noču uspelo narediti takšen preboj na področju zdravljenja srčne kapi in zakaj to ne uspe ostalim oddelkom kliničnega centra? O tem smo se z njim pogovarjali v intervjuju.

Zakaj smo pri zdravljenju srčne kapi – infarkta v primerjavi z drugimi državami tako uspešni?

Ob Češki in Danski smo bili prva država na svetu, ki je uvedla tako imenovano »hitro pot« za zdravljenje srčnega infarkta s pomočjo mehaničnega odprtja koronarne arterije (kar strokovno imenujemo perkutana koronarna intervencija – PCI). Pred uvedbo te metode in »hitre poti« je na našem oddelku v letih 1995–1996 umrlo 16,4 odstotka pacientov. V prvih petih letih po uvedbi novega načina zdravljenja pa le še 6,2 odstotka.

Kaj vas je vzpodbudilo k temu?

Uvedba mreže za zdravljenje srčnega infarkta je plod entuziazma posameznikov, ki so strokovno razmišljali v pravo smer. Gre za zdravnike na terenu, zdravnike v sprejemnih ambulantah bolnišnic, interventne kardiologe in zdravnike v intenzivnih kardioloških enotah. Nov način zdravljenja smo uvedli brez formalne podpore ministrstva za zdravje in zdravstvenih institucij. Ti so se »priključili« šele, ko je vse skupaj že dobro delovalo.

Kaj je bistvo sprememb, ki ste jih uvedli za zdravljenje srčne kapi?

Bistvena sprememba v primerjavi z zdravljenjem prej, ko smo krvni strdek, ki zapira koronarno arterijo, lahko le raztapljali z zdravilom, je bila v tem, da smo pričeli z mehaničnim odpiranjem koronarne arterije s pomočjo prej omenjene PCI. Ker je čim manjša zamuda od začetka simptomov do odpiranja koronarne arterije ključna za uspešnost zdravljenja, smo sočasno razvili še tako imenovano »hitro pot« za bolnika. Na ta način bolnika, ne glede na to, kje v Sloveniji doživi infarkt, urgentno prepeljemo v interventni kardiološki center na poseg.

Po metodi PCI torej strdek v žili predrete in nato v žilo praviloma vstavite stent. S tem naredite žilo spet prehodno?

Da, to je princip metode. Potreben je bil miselni preskok, da urgentna ekipa bolnika ne pripelje do najbližje bolnišnice, ampak v bolnišnico, ki ima na voljo PCI in lahko bolniku najbolj učinkovito pomaga. Tako je treba na primer bolnika z Bleda peljati v UKC Ljubljana in ne v najbližjo bolnišnico, Jesenice. Ob tem je treba poudariti, da je za preživetje najhujših bolnikov potrebna tudi dobra intenzivna enota, v katero so ti bolniki premeščeni po PCI.

Kako je s katetrskimi laboratoriji danes v Sloveniji?

Poleg katetrskih laboratorijev v Ljubljani in Mariboru, kjer smo začeli z našim projektom, imamo danes še dodatne katetrske laboratorije v Izoli, Celju, Šempetru in Novem mestu. Tam se posegi pri bolnikih s srčnim infarktom izvajajo le v rednem delovnem času in ne 24 ur. Obravnavanih bolnikov je zato manj, ustrezno manjše pa je tudi število posegov na operaterja. Izidi zdravljenja so zato, glede na mednarodno literaturo, lahko slabši.

Osebno zato mislim, da bi bila za Slovenijo še vedno najboljša centralizacija vseh bolnikov s srčnim infarktom v dveh 24-urnih centrih, v UKC Ljubljana in Maribor. Ti dve bolnišnici pa bi za to morali imeti večje kapacitete – več aparatov, bolniških postelj, osebja. Ne gre samo za kvaliteto interventne kardiološke dejavnosti, ampak tudi za oskrbo najtežjih bolnikov po PCI v kvalitetni kardiološki intenzivni enoti, ki ima na voljo tudi aparature za podporo krvnemu obtoku in dihanju. Žal so v Sloveniji prevladali lokalni interesi tudi pri razvoju mreže za srčni infarkt in to gotovo ni najboljše za bolnika.

Zakaj ostale države teh sprememb zdravljenja niso uvajale takrat, ko ste jo uvajali vi?

Kot rečeno, smo bili v Sloveniji na področju uvajanja mreže za moderno zdravljenje srčnega infarkta poleg Češka in Danske prvi v Evropi in tudi v svetu. V tistih letih sem o razvoju mreže veliko predaval po različnih delih sveta in na ta način širil ta način novega razmišljanja. Danes je tak način zdravljenja standarden ne le v Evropi, pač pa po vsem razvitem svetu.

Ko smo razvili mrežo za srčni infarkt, smo si rekli, da je sedaj čas, da gremo naprej. In obstoječi mreži smo priključili še podobno »hitro pot« za zdravljenje bolnikov z nenadnim zastojem srca izven bolnišnice. Tudi zdravljenje teh bolnikov smo po vzoru srčnega infarkta začeli centralizirati v Ljubljani in Mariboru, ki imata 24-urno interventno kardiološko dejavnost in ustrezno intenzivno enoto. Kar se naše bolnišnice tiče, je preživetje najhujših bolnikov, ki so bili po zastoju nezavestni, poskočilo s 27 odstotkov na 47 odstotkov. To je eden najboljših rezultatov tudi v mednarodnem merilu. To stopnjo zdravljenja smo uvedli leta 2003, in zopet smo bili s tem zelo aktualni v Evropi in po svetu. Šlo je namreč za pionirsko delo, saj smo tem bolnikom v najkrajšem možnem času nudili tako PCI kot tudi začasno podhlajevanje, s katerim zmanjšamo okvaro centralnega živčevja ob srčnem zastoju.

Kaj pa danes?

Zdaj smo, kot ocenjujemo na našem oddelku, na tretji stopnji zdravljenja najhujših bolnikov, ki jim popolnoma odpovejo srce, pljuča ali oboje. Pri teh bolnikih smo leta 2009 začeli uvajati zunajtelesni krvni obtok, s katerim lahko začasno popolnoma nadomestimo delovanje srca in pljuč. Pri teh bolnikih je še bolj pomembna prej omenjena centralizacija bolnikov. Tehnologija zunajtelesnega krvnega obtoka je namreč draga in zelo zahtevna tako za zdravnike kot tudi medicinske sestre. Potrebno je ustrezno izobraževanje, ki ga v časovnih intervalih ponavljamo, in seveda čim večje število bolnikov, da celotna ekipa ostane v dobri formi. Na našem oddelku smo prepričani – in to ustreza tudi mednarodnim standardom – da je za Slovenijo dovolj en center, kjer zdravimo bolnike iz cele države. Bojim pa se, da so stvari že krenile drugam, podobno kot v primeru katetrskih laboratorijev, in da bo zunajtelesni obtok kmalu imela večina bolnišnic v Sloveniji.

Kakšni so vaši rezultati zdravljenja z zunajtelesnim krvnim obtokom? Laično gledano?

Do letos smo na tak način obravnavali več kot 200 odraslih bolnikov. Preživetje bolnikov s popolno odpovedjo pljuč je 45 odstotkov in pri popolni odpovedi srca in krvnega obtoka 42 odstotkov. Posebno skupino bolnikov predstavljajo bolniki z zastojem srca, pri katerih je začetno oživljanje neuspešno in so v bistvu že mrtvi – s pomočjo takojšnje vstavitve zunajtelesnega krvnega obtoka preživi 25 % bolnikov. Pri tem bi rad poudaril, da gre v vseh 3 skupinah praviloma za mlajše bolnike, ki jih z izventelesnim krvnim obtokom lahko vrnemo v normalno življenje. Brez tega bi zanesljivo umrli.

Kakšen je bil odnos kliničnega centra do vašega dela in izboljšav?

Pri uvajanju pomembnih novosti v medicini gre vedno za skupino entuziastov. Ko pride do prvih uspehov, se temu pridruži institucija in tudi širša zdravstvena politika, saj to prinaša volilne glasove in priznanje. To me osebno sicer sploh ne moti. Važno je, da sprememb ne ovirajo. Res pa je, da si potem, ko se umiri navdušenje po tiskovnih konferencah in poročanju v medijih, običajno spet odvisen le od samega sebe, če kaj potrebuješ. Kot primer naj navedem dejstvo, da zdravljenje bolnikov z izventelesnim krvnim obtokom, ki smo ga, kot sem dejal, uvedli že 2009 in imamo sedaj preko 200 bolnikov, še danes ni priznano in plačano s strani ZZZS. Ne štejem več dopisov, sestankov, elaboratov …, s katerimi smo to skušali doseči. Vedno znova pa poslušam traktate o posledični finančni izgubi našega oddelka.

Kako je nasploh s podatki o izidih zdravljenja v UKC Ljubljana?

Po mojem mnenju je glavni problem UKC na tem področju to, da nima zanesljivih podatkov o številu in vrsti bolnikov, ki jih zdravi. Če danes vprašate, koliko bolnikov z določeno boleznijo se je zdravilo v lanskem letu ali v prvi polovici letošnjega leta, tega verjetno ne boste izvedeli. Kaj šele, kakšna je bila smrtnost, komplikacije …

Pogrešam registre zaporednih bolnikov s posameznimi boleznimi. Kot jih imamo na primer na našem oddelku za srčni zastoj, kardiogeni šok, bolnike, ki jih zdravimo z izventelesnim krvnim obtokom. In nasploh kulturo, da bi se vsako leto sistematično poročalo o rezultatih zdravljenja najpogostejših bolezni. Sistem in strokovno vodstvo bi nas morala siliti k vodenju takih registrov – pa nas ne. Register naše klinike je izključno naš hobi.

Dobre prakse na področju kakovosti v zdravstvu iščemo z vašo pomočjo. Podprite naše delo v 2019.

Kako izboljšati podatke o zdravljenju pacientov?

Kot rečeno, je osnovni problem kliničnega centra pomanjkanje kulture rednega poročanja o rezultatih zdravljenja. Ne samo o umrljivosti, temveč tudi o posegih, njihovi uspešnosti in komplikacijah. Odkrito se je tudi treba pogovarjati o zapletih in imeti redne konference, kjer predstavljamo rezultate. Cilj mora biti preprečiti neljube dogodke in ne »sojenje« ali maščevanje posamezniku.

Delal sem tudi v bolnišnicah v ZDA in tam smo vse podatke dobivali avtomatsko. Ko govorimo o kakovosti, spremljanju kakovosti dela zdravnikov, se vse začne pri podatkih. Mi največkrat ta temelj preskočimo in se ukvarjamo z raznimi kazalci kakovosti. A kazalci so lahko le nadgradnja temeljnim podatkom. Predstojnik vsakega oddelka bi moral imeti vsako leto točen pregled nad številom bolnikov, patologijo in izidi zdravljenja za najbolj pogoste bolezni, kar lahko nato primerja z mednarodnimi rezultati. To je edini način, da ugotoviš, ali si dober ali slab.

Pri nas se žal velikokrat zadovoljimo s senzacionalizmom. Prvi na svetu smo izvedli takšen in takšen poseg, drugi na svetu smo odkrili to in to … Nato o tem poročajo vsi mediji. Vse lepo in prav, a ob tem se pozablja, da o resnični kvaliteti dela govorijo rezultati zdravljenja zaporednih bolnikov v obdobju enega ali več let.

Težave so tudi z informacijskim sistemom kliničnega centra?

Podatki, ki so pridobljeni iz informacijskega sistema kliničnega centra, so povsem nezanesljivi in jim ne zaupam. Poleg tega ima praktično vsaka klinika svoj informacijski sistem in ti so med seboj praviloma nekompatibilni. Ta »informacijska« agonija se vleče že več kot 20 let, čeprav se je v tem čas v to področje ogromno investiralo. Da sploh ne govorim o nekompatibilnosti z drugimi zdravstvenimi zavodi po Sloveniji.

Če vprašate mene, je tu absolutno na potezi ministrstvo. Na državni ravni bi se moral nabaviti v tujini preizkušen in utečen sistem in z zakonom obvezati vse zdravstvene zavode, da ga uporabljajo, ostale sisteme pa ukinejo. Tako bi bili vsi podatki standardizirani in med seboj primerljivi, kar bi omogočalo verodostojne analize kvalitete našega zdravljenja in tudi objektivne primerjave med posameznimi zavodi.

Rezultati UKC Ljubljana so skrb vzbujajoče slabi pri zdravljenju sepse. Zakaj?

Poznam le podatke o zdravljenju najhujših oblik sepse in septičnega šoka pri bolnikih, ki so sprejeti na naš oddelek, ne pa podatkov za celoten klinični center. Pri nas je umrljivost visoka (okoli 50 odstotkov) in se ne zmanjšuje. Napredka po našem mnenju ni, ker ti bolniki pogosto pridejo prepozno. Deloma pa tudi zato, ker imamo že vrsto let neustrezne prostorske razmere, kar se odraža v večjem številu bolnišničnih okužb, ki dodatno zmanjšujejo uspehe zdravljenja.

Pa slabi rezultati zdravljenja možganske kapi?

Tudi tu vedno bolj v ospredje prihaja interventno zdravljenje z odstranjevanjem krvnega strdka in ne le z raztapljanjem z zdravilom. Pri možganski kapi smo danes tam, kjer smo bili pri srčnem infarktu nekje med letoma 1995 in 2000. In v nekaj letih bo interventno zdravljenje absolutno prevladalo. To pa pomeni veliko dela pri organizaciji pravočasne prepoznave in urgentnega transporta v ustrezno bolnišnico, ki mehanično odstranjevanje strdka opravlja 24 ur na dan. Ponovno govorimo o »hitri poti«, tokrat za možgansko kap.

Ker je pri možganski kapi čas še bolj kritičen kot pri srčnem infarktu, je potreben še boljši sistem. Moj predlog je bil, da bi se sistema za srčni infarkt in možgansko kap združila. In da bi se kultura zdravljenja srčnega infarkta prenesla na zdravljenje možganske kapi. A kolegi nevrologi in nevroradiologi so se že pred leti odločili, da bodo sistem razvijali ločeno. Njihovih rezultatov ne morem komentirati, ker jih tudi dobro ne poznam. Bilo pa bi smiselno, da se naše izkušnje zdravljenja srčnega infarkta prenesejo tudi na nevrološko področje.

Kot rečeno, dejavnost bi osebno centraliziral tako, da bi posege ob možganski kapi skupaj delala nevroradiolog in interventni kardiolog, kar bi vodilo do enotne mreže za srčni infarkt in možgansko kap. V Sloveniji imamo pri transportu bolnikov veliko prednost – avtocestni križ in helikopter, kar smo izkoristili pri zdravljenju srčnega infarkta. In z dobro organizacijo ne vidim razloga, da ne bi bili v svetovnem vrhu tudi pri zdravljenju možganske kapi.

Preberite tudi: Kako so v UKC Ljubljana uspeli zmanjšati število umrlih po možganski kapi

Koliko najtežjih bolnikov na vašem področju lahko danes v ljubljanskem kliničnem centru rešite?

Poglejva tri konkretne primere. Pri akutnem srčnem infarktu smo z razvojem hitre poti v začetku leta 2000 zmanjšali bolnišnično umrljivost za 10 odstotnih točk, kar pri 700 bolnikih letno pomeni 70 rešenih življenj. Pri nezavestnih bolnikih po srčnem zastoju izven bolnišnice smo z uvedbo hitre poti, kombiniranim zdravljenjem z odstranjevanjem strdka in podhlajanjem leta 2003 preživetje izboljšali za 20 odstotnih točk, kar pri letnem številu okoli 100 bolnikov pomeni 20 rešenih življenj. Z izventelesnim krvnim obtokom, ki smo ga uvedli 2009, danes letno zdravimo okoli 40 bolnikov, ki bi brez tega zanesljivo umrli. Danes jih preživi okoli 45 odstotkov , kar pomeni 18 dodatno rešenih življenj. Torej konkretno 70 + 20 + 18 = 108 rešenih bolnikov letno v primerjavi z obdobjem v letih 1995–2000. Ko pomisli človek na te številke, so pozabljeni vsi napori, nočno delo, frustracije …

Kaj pa drugi oddelki v kliničnem centru?

Prepričan sem, da je v UKC Ljubljana verjetno še veliko drugih področij, kjer so konkretni podatki prav tako dobri, a jih žal nimamo na voljo takole iz rokava. Ker informacijski sistem ne deluje, ker ni registrov, ker ni zahteve po rednem poročanju s strani nadrejenih … In zopet smo pri osnovnem problemu, da moraš v vsakem trenutku imeti na voljo zanesljive podatke o tem, kaj delaš, in se primerjati z rezultati najboljših po svetu, da vidiš, kako dober si, da si postaviš cilje, da najdeš razloge, zakaj jih ne dosegaš … Te kulture pri nas ni.

Toda večina zdravnikov so verjetno dobri ljudje. Zakaj ne ukrepajo, če pacienti po nepotrebnem umirajo? Zakaj obstaja ta kultura zatiskanja oči pred dejanskim stanjem?

Se absolutno strinjam, a so marsikdaj žal ujetniki nedelujočega sistema in nesposobnih vodstev posameznih oddelkov. V zasebnem srčnem centru Medicor v Izoli strokovna direktorica vseskozi zahteva podatke o zdravljenju, preživetju, komplikacijah … In vsako leto je decembra simpozij, kjer te rezultate predstavimo širši javnosti in tudi tujim gostom. Zakaj se to v ljubljanskem kliničnem centru ne uveljavi do mere, kot bi se moralo, ne vem.

Kaj je za univerzitetno bolnišnico torej ključno?

Ključna se mi zdi mednarodna odprtost, raziskovalno delo, strokovne publikacije, sodelovanje v dobrih mednarodnih raziskavah … To te prisili, da vidiš, kaj se dogaja v svetu, da svoje rezultate redno predstavljaš v tujini, kjer dobiš tudi pomembna mnenja ostalih priznanih strokovnjakov. Za izboljšanje kakovosti dela so v prvi vrsti odgovorni predstojniki oddelkov. Oni morajo vzpostaviti to kulturo. Predstojnik pa mora biti v to prisiljen s strani strokovnega direktorja.

Ve pa se, kdo imenuje in menja strokovnega direktorja in direktorja? Svet zavoda UKC Ljubljana, kjer ima glavno besedo politika?

Da. Aktualna vlada ima glasovalno večino v svetu zavoda, ki mora vse glavne odločitve potrditi. Torej je dokončno imenovanje vodilnih tudi politično.