Bi šli, če bi imeli težave z žolčnimi kamni, pod nož kirurgu, ki v kar devetih odstotkih operacij odstranitve kamnov nehote poškoduje še vaš žolčni vod, žile ali sosednje organe? To vprašanje se vam lahko zastavi ob pogledu na grafikon v šele letos izdanem poročilu o kakovosti v slovenskem zdravstvu za leti 2012 in 2013.

Na grafikonu so kot drobne modre, rumene ali rdeče pikice označeni posamezni zdravniki, ki operirajo žolčne kamne, glede na delež poškodb, ki so jih pacientom povzročili med operacijo. Večina zdravnikov takih poškodb ne beleži. Trinajst izmed njih pa močno negativno odstopa.

Če povprečen kirurg pacientu nepotrebno škodo povzroči v enem odstotku primerov, jih ti negativni rekorderji povzročijo v več kot dveh odstotkih. Na neslavni lestvici vodi kirurg, ki glede na podatke iz poročila poškoduje kar devet odstotkov svojih pacientov.

Treba je povedati, da grafikon temelji na nepopolnih podatkih. Nekatere bolnišnice podatkov o zapletih pri operacijah sploh ne pošiljajo, čeprav bi jih morale. Obenem podatki ne povedo, s kako težkimi primeri so so se ukvarjali posamezni kirurgi. A slab rezultat nekaterih kirurgov že sam po sebi kliče po pojasnilu. Ali ti kirurgi ne obvladajo svojega posla? So morda potrebni dodatnega usposabljanja? Imajo kakšne druge težave? Kako zagotoviti, da pacienti teh kirurgov ne bodo trpeli nepotrebnih zdravstvenih zapletov?

Naš zdravstveni sistem se takšnim vprašanjem izogiba. Na to žalostno dejstvo opozarjajo številne afere, ki so izbruhnile v zadnjem času. Štirje mrtvi otroci na otroški srčni kirurgiji v ljubljanskem kliničnem centru, ki jim po ocenah strokovnjakov ob pravilno izvedenem zdravljenju ne bi bilo treba umreti. Pacient, ki je med oživljanjem umrl, ker so mu namesto kisika dovajali smejalni plin. Zdravnik, ki naj bi mu slabo spremljanje porabe zdravil na nevrološki kliniki omogočilo moriti svoje paciente s kalijem.

Te afere so le vrh ledene gore, ki kažejo na zapostavljanje kakovosti zdravljenja bolnikov v našem zdravstvenem sistemu. Kažejo na globlje, sistemske pomanjkljivosti. Naš zdravstveni sistem nima mehanizmov, ki bi sistematično nadzorovali kakovost zdravljenja pacientov in s tem preprečevali neljube zaplete pri zdravljenju ali celo nepotrebne smrti bolnikov.

Skrb za kakovostno obravnavo bolnika je zato odvisna od posameznih zdravnikov ali v najboljšem primeru bolnišničnih oddelkov. Če si zdravnik, ki pri operacijah žolčnih kamnov neposredno škodo povzroči skoraj desetini svojih pacientov, tega ne bo vzel k srcu, obenem pa mu bo skozi prste pogledal tudi predstojnik, potem mu ne bo nič preprečilo nadaljnje slabe obravnave bolnikov. Ministrstvo za zdravje se teh težav sicer zaveda, toda, kot ocenjujejo, trenutno ne obstaja dovolj “politične volje”, da bi ustrezno uredili spremljanje kakovosti dela slovenskega zdravstva.

Od zlomov do klinične smrti

Težko je verjeti, da je lahko ena oseba deležna toliko zdravniških napak, kot jih je utrpel Ljubo (ime je zaradi varovanja identitete spremenjeno). Izšolani policist v srednjih tridesetih letih, ki je trenutno prodajni zastopnik za eno izmed IT-podjetij pri nas, že od rojstva boleha za ledvično boleznijo. Na dializo hodi že od 14. leta, a mu to, kot pravi, ni nikoli povzročalo težav.

Težave so se začele, ko so mu pred dobrima dvema letoma zdravniki ugotovili nepojasnjene okužbe v jetrih. Ker antibiotične terapije niso pomagale, je bila edina rešitev transplantacija. A ta je imela stranske učinke – po transplantaciji v ljubljanskem kliničnem centru (UKCL) so mu nepojasnjeno začeli odmirati prsti.

Kot pravi, so mu zdravniki zaradi odmiranja prstov najprej želeli odrezati obe roki in obe nogi. “Temu sem se uprl. Kaj bom pa še imel od življenja,” pove Ljubo. Zdravniki njegovega upora niso sprejeli z odobravanjem. “V UKCL je tako: če nečesa ne vedo, naredijo tako, da se s človekom ne bo treba več ukvarjati. Če karikiram: če nekdo zaradi sive mrene slabo vidi, bi mu najraje oči ven vzeli,” svojo izkušnjo opiše Ljubo.

Razlogov za odmiranje prstov mu zdravniki niso znali pojasniti. Kljub temu se za nasvet niso obrnili na tuje strokovnjake. Domnevali pa so, da bi razlog lahko bilo preveč kalcija v krvi. Zato so mu ga pričeli umetno zniževati.

Ta terapija je imela neslutene posledice. V začetku letošnjega leta je Ljubo ob redni dializi dobil krče. Ti so pri dializnih bolnikih relativno mili in nekaj povsem normalnega, saj z dializo telo izgublja natrij. Znebiš se jih tako, da iztegneš oziroma obremeniš prizadeti ud, pove Ljubo. Njemu pa so, čeprav je ležal na postelji, krči zlomili medenico, kolk, stegnenico, obe lopatici, roko in nogo. Razlog? Hudo pomanjkanje kalcija v kosteh.

Odmiranje prstov se je kmalu po transplantaciji ustavilo, a zdravniki so še kar nadaljevali zniževanje kalcija oziroma mu med dializo izgubljenega kalcija niso nadomeščali. “Enostavno so pozabili,” pove Ljubo.

Takoj po zlomih so Ljubu začeli spet dovajati kalcij. A posledice napake so hude. Tri mesece je bil na invalidskem vozičku, zdaj hodi z berglami. Železne ploščice v telesu, s katerimi so mu naravnali kosti, pritiskajo na živce. Zato ga celo telo zelo boli. Ljubo ne ve, ali bo lahko še kdaj normalno hodil.

Opisani primer ni edina napaka, ki jo je utrpel Ljubo. Kot opiše, so mu takoj po transplantaciji jeter dajali sredstvo za širjenje žil. Menili so, da bo to ustavilo odmiranje prstov. Sredstvo, ki se bolniku dovaja osem ur, je bolniška sestra v Ljubovo žilo po pomoti spustila v par sekundah. “Takrat sem skoraj umrl. K sreči nisem izkrvavel. So že klicali ekipo za reanimacijo, a k sreči ni bilo potrebno.”

Huje je bilo pri koronarografiji. V tem postopku v arterijo vstavijo sondo, s katero slikajo notranjost žil. Robotska roka, ki bi morala Ljubu zašiti odprtino v arteriji, pa je zašila napačno mesto. “Čez dve uri sem stokal, da me boli, postajal sem bled, pritisk mi je v par minutah padel s 170 na 100. Po parih litrih izgubljene krvi sem bil že na onem svetu.” K sreči ga je takrat obiskala mama, ki je opazila Ljubovo stanje in opozorila zdravnike. Ti so že klinično mrtvega Ljuba z reanimacijo in hitro transfuzijo uspeli znova oživiti.

Poleg tega bi Ljubu namesto treh prstov na nogi skoraj odrezali zdravo roko. Te odmirajoče prste so mu namreč odrezali šele oktobra lani. Ko so ga odpeljali v operacijsko dvorano, je Ljubo v njej opazil nenavadno veliko ljudi. “Jaz vem, kako je v operacijski. Če je prisotnih več kot pet ali šest ljudi, gre za težjo operacijo. Pri meni je bilo prisotnih sedem ljudi. Na obraz sem že dobil masko, noga je ostala pokrita, so mi pa roko razkuževali. Preden sem zaspal, sem vprašal, zakaj je noga pokrita in zakaj je v sobi toliko ljudi za tri prste odrezat. Takrat so mi povedali, da želijo odrezati roko. Hvala bogu sem jim povedal, da sem zaradi prstov tam.”

Kako si Ljubo razlaga vse te zdravniške napake? Niso krivi posamezni zdravniki, kriv je sistem, meni. Prva težava je velika hierarhija. O vsem odloča peščica vodij, ostali zdravniki nimajo besede. Obenem se zdravniki ne pogovarjajo z bolniki. “Bolnik ne ve, pri čem je, on ne odloča o ničemer. Četudi bolnik nekaj ve o svojem zdravstvenem stanju in bi lahko pomagal, ga enostavno ne ‘šmirajo’.”

Težave imajo tudi pri zdravljenju več težav hkrati. “Če si poškodujete roko, bodo roko zdravili. Ko pa gre več stvari narobe ali pa gre za resnejšo bolezen, se med sabo ne znajo skoordinirati. Tako bom povedal: v UKCL so trije različni računalniški sistemi, ki eden z drugim niso povezani. In zdravnik ne more vedeti, kaj je s pacientom še narobe, če je zadeva v drugem sistemu!”

Šefi so med najslabšimi

Prav z namenom preprečevanja takšnih zdravniških napak je pričel zdaj upokojeni profesor dr. Marjan Pajntar že leta 2002 sistematično zbirati nekatere podatke, s katerimi bi bilo mogoče ugotoviti, kateri zdravniki, posamezni oddelki in bolnišnice bolje in katere slabše zdravijo paciente. Razvil je več kazalnikov kakovosti. Eden izmed njih je bil že omenjeni kazalnik deleža operacij žolčnih kamnov z nepotrebnimi poškodbami pacienta. Kazalniki so spremljali še število krvavitev oziroma potrebnih transfuzij pri določenih operacijah, pa število pooperativnih zapletov, zaplete pri porodih in nekatere druge neljube posledice zdravljenja.

Namen spremljanja napak pri zdravljenju ni bil kaznovanje zdravnikov, temveč predvsem izboljšanje zdravljenja pacientov, poudarja Pajntar. Posamezne bolnišnice, oddelki in zdravniki bi lahko s pomočjo kazalnikov ugotovili, na katerem področju so dobri in kje se morajo izboljšati. Dobri zdravniki bi svoje prakse delili z drugimi, slabim pa bi se omogočilo dodatno izobraževanje. Pajntar opiše primer perinatologinje (zdravnice, ki se ukvarja s porodništvom), ki je s pomočjo kazalcev svojega dela ugotovila, da je med najslabšimi v državi. “‘A tako slaba sem jaz?’ me je vprašala. Pa sem ji rekel: ‘Tako je, poskusi se izboljšati.’ Danes je med desetimi najboljšimi perinatologi v državi,” pove Pajntar.

Kazalce svojega dela so v Sloveniji najbolj intenzivno spremljali prav porodničarji, katerim pripada tudi Pajntar. S kazalcem števila opravljenih cerklaž – posega, s katerim nosečnici z namenom preprečitve splava zavežejo maternični vrat – so na primer ugotovili razloge za nadpovprečno veliko splavov in zapletov pri nosečnicah v eni izmed porodnišnic. Cerklaža je zaradi tveganja prezgodnjega poroda nujna le pri enem do dveh odstotkih nosečnic. Dve slovenski bolnišnici pa sta maternico zavezali kar vsaki deseti nosečnici. Ker so po nepotrebnem izvajali te invazivne posege v telo, so pri eni izmed teh dveh bolnišnic beležili več okužb nosečnic, zapletov in s tem tudi več splavov. Ko so to videli, so spremenili svoje prakse in se izboljšali, pove Pajntar.

Ignoriranje spremljanja kakovosti lahko povzroči tudi nepotrebne smrti pacientov. Pajntar opiše primer, ki ga je doživel kot sodni izvedenec. “Nosečnici, ki je krvavela, so zdravniki namesto krvi dajali le glukozo. Srce je delalo ‘na prazno.'” Nosečnica je zato umrla. Toda: ni bil kriv zdravnik, ki je namesto krvi nosečnici dal glukozo, temveč sistem, poudarja Pajntar.

Včasih je v porodnišnicah veljala doktrina, da pacientkam ne smeš dovajati preveč krvi, ker to poviša pritisk in lahko poči žila v možganih. “Ta doktrina velja za nekoga, ki je star 80 let. Nosečnice pa so stare 25 ali 30 let in je hitro treba kri nadoknaditi!” razloži Pajntar. Treba je bilo torej spremeniti doktrino zdravljenja. Pajntar je problem predstavil na posvetu perinatologov. Udeležili so se ga predstavniki vseh porodnišnic razen ene. In prav slednji se je zgodil naslednji smrtni primer zaradi dovajanja glukoze namesto krvi. “Ampak so se izmazali, ker so se dogovorili za zunajsodno poravnavo in so možu plačali,” pove Pajntar.

Kljub pozitivnim rezultatom svojega dela se je Pajntar pri zbiranju podatkov o kakovosti dela zdravnikov soočal z velikimi težavami. “Nekdo mi je rekel: ‘Če boš objavil, kateri zdravniki najslabše opravljajo svoje delo, boš še nekako prišel skozi. Če pa boš objavil, kateri zdravniki so najboljši, si pa gotov.’ In tako se je tudi zgodilo. Zakaj? Ker med dobrimi zdravniki običajno ni šefov. Zato naredijo vse, da bi sistem uničili,” pove Pajntar.

Skrivanje podatkov

Prvo težavo je Pajntarju predstavljalo slabo sodelovanje bolnišnic pri pošiljanju podatkov o zapletih pri posameznih zdravniških posegih. Podatke o posameznih posegih morajo od leta 2010 na podlagi splošnega dogovora – posebne pogodbe med ministrstvom za zdravje, zdravstveno blagajno in zdravstvenimi ustanovami o financiranju slednjih – bolnišnice obvezno sporočati. Izsledki analiz podatkov se nato vključijo v letna poročila o kakovosti zdravstva. A kljub obvezi nekatere bolnišnice podatkov ne posredujejo.

Poglejmo primer zapletov pri rutinski operaciji žolčnih kamnov. Bolnišnici Murska Sobota in Nova Gorica v zadnjih letih podatkov sploh ne pošiljata. Še pet bolnišnic po ocenah Pajntarja pošilja nepopolne podatke. Za leti 2012 in 2013 – zadnji leti, ko so podatki še na voljo – je popolne podatke poslalo le šest splošnih bolnišnic. Le dve izmed teh – ptujska in jeseniška – pa popolne podatke pošiljata od leta 2010.

Pogosto so slabše bolnišnice tiste, ki podatkov nočejo posredovati. Poznavalec problematike, ki se zaradi strahu pred povračilnimi ukrepi ni želel javno izpostaviti, opiše primer nevrološke klinike ljubljanskega kliničnega centra. Ta je bila sodeč po rezultatih med najslabšimi na svojem področju. Zato je enostavno prenehala pošiljati podatke o svojem delu. Podobno je glede slabega dela klinike opazil Pajntar. V raziskavi so ugotovili, da je smrtnost v treh bolnišnicah, ki sprejemajo bolnike z možgansko kapjo, okoli osemodstotna. V Ljubljani pa je bila 35-odstotna.

Težave klinike so postale javnosti znane šele s primerom Radan, ko je ministrstvo izvedlo strokovni nadzor na kliniki. Na Radanovem oddelku po ugotovitvah nadzora niso natančno beležili porabe zdravil posameznega bolnika, zdravniki se niso ozirali na opozorila medicinskih sester, niso bili deležni ustreznih izobraževanj in niso dovolj dobro skrbeli za higieno rok, kar je višalo možnost bolnišničnih okužb.

Bolnišnice, ki podatkov kljub obveznemu zbiranju ne pošiljajo, niso deležne nikakršnih sankcij. Zavod za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) bi bolnišnicam lahko odtegnil del sredstev za delovanje, če slednje ne bi vestno beležile in posredovale podatkov o posegih. A tega ne počne, ker zakoni in pogodbe o financiranju za tako ravnanje ne predvidevajo kazni, pojasnjuje Damjan Kos, predstavnik za odnose z javnostjo ZZZS. Strinja pa se, da bi le takšna finančna kazen bolnice prisilila k posredovanju podatkov. “Po naših izkušnjah zaleže edino kazen,” pove Kos.

Druga težava so finance. Inštitut za biomedicinsko informatiko ljubljanske medicinske fakultete, ki pod vodstvom dr. Braneta Leskoška analizira podatke o kakovosti dela zdravnikov in bolnišnic, od leta 2013 od zdravniške zbornice ne dobiva več denarja za svoje delovanje. Za analizo in pripravo kazalnikov kakovosti bi potrebovali od 50.000 do 100.000 evrov na leto.

Po pojasnilu podpredsednika zbornice dr. Valentina Sojarja se kljub številnim pobudam, ki so jih dajali ministrstvu za zdravje, “v zadnjih letih, kljub obljubam, stvari na področju kakovosti niso premaknile z mrtve točke. Niti v smislu organizacije niti financiranja. Zdravniška zbornica Slovenije se je odločila prenehati finančno podpirati projekt zaradi neurejenosti in nedorečenosti na sistemski ravni. Dosedanji sistem ni več odražal realnega stanja, med drugim je potreben temeljite vsebinske in infrastrukturne prenove.” Na zbornici so po njihovih besedah pripravljeni projekt v primeru celovitega pristopa do kakovosti v zdravstvu razvijati dalje.

Posledica pomanjkanja denarja so zastareli podatki. Kot rečeno, je ministrstvo za zdravje šele letos izdalo poročilo o kakovosti zdravstva v letih 2012 in 2013. Zaradi pomanjkanja sredstev objava novejših podatkov ni na vidiku.
Tretja težava pa je pomanjkanje ukrepov na podlagi ugotovljenih pomanjkljivosti, ki jih pokažejo kazalniki kakovosti.

Nekatere klinike, na primer ginekološka klinika v mariborskem UKC in torakalna kirurgija v ljubljanskem, sta Pajntarja prosili za novejše podatke, da bi lahko ocenili, na katerih področjih se morata še izboljšati. Nekateri drugi oddelki pa se na rezultate požvižgajo. Nekateri dvomijo v metodologijo zbiranja in analize podatkov, pove Pajntar – očitajo mu, na primer, da obravnavajo težje primere od povprečja, zato pri njihovih pacientih pogosteje pride do zdravstvenih zapletov.

A Pajntar jim odgovarja z analizami. Na primeru histerektomije – operacije odstranitve maternice – je analiziral delež transfuzij pri težjih in pri lažjih primerih. Ugotovil je, da težavnost operacije ne vpliva na uspešnost klinike – tiste klinike, ki morajo zaradi velike izgube krvi pacientkam pogosteje dajati transfuzijo pri težjih primerih, se relativno slabše odrežejo tudi pri lažjih primerih. Najslabše se odreže UKC Ljubljana: tam morajo transfuzijo pacientkam dati pri 16 odstotkih primerov težjih operacij in pri sedmih odstotkih lažjih. Povprečje vseh bolnišnic za težje operacije znaša le šest odstotkov, za lažje pa slabe tri odstotke.

Brez vprašanja z roko v maternico

UKC Ljubljana, ki naj bi bila najbolj prestižna zdravstvena ustanova pri nas, je glede na kazalec zdravja otrok ob rojstvu slaba tudi na področju porodništva. Kazalec meri, koliko novorojenčkov je na posebni, desetstopenjski Apgarjevi lestvici, ob rojstvu imelo oceno od ena do šest. Poenostavljeno rečeno: višjo Apgarjevo oceno kot ima novorojenček, boljše je njegovo zdravje tik po porodu. Ocena sedem ali več pomeni normalno stanje novorojenčka, nižja ocena pa nakazuje na zdravstvene težave. V UKC se je z Apgarjevo oceno šest ali manj rodilo kar slabega 1,6 odstotka novorojenčkov, medtem ko je povprečje porodnišnic dvakrat nižje. V UKC Maribor, ki je drugi na lestvici, je število pod odstotkom.

Slabo izkušnjo s porodom v UKC Ljubljana ima tudi Meta (ime je zaradi varovanja zasebnosti sogovornice spremenjeno). Spomladi 2008, ko je napočil rok poroda, se ji otrok še ni rodil. Zato se je odpeljala na pregled v ginekološko ambulanto. Ginekologinja je preverila njeno stanje, jo ponovno naročila na pregled čez dva dni in ji z namenom pospešitve poroda svetovala veliko hoje.

Pred naslednjim pregledom se je Meta odpravila na daljši sprehod. Pregled je pokazal rahlo pospešen srčni utrip plodu – namesto normalnih 120 do 160 utripov na minuto mu je srce bilo s 170 udarci. Razlog za to bi lahko bil daljši sprehod, a vseeno jo mora napotiti na pregled v porodnišnico, je Meti pojasnila ginekologinja.

V ljubljanski porodnišnici sta jo sprejela zdravnik in še ena, mlajša zdravnica ali morda specializantka. “Tega, kar je sledilo, si nisem predstavljala niti v najhujših morah. Ko je zdravnik otipal maternični vrat, je roko zarinil globlje in začel grobo praskati, mene pa je prešinila neznosna bolečina, preko katere sem v trenutku razumela, kaj doživljajo žrtve posilstva. Kričala sem od bolečine in hkrati groze, da je nekdo tako surovo in brez vprašanj ali razlag posegel v moje telo. Mlada zdravnica je bleda gledala najprej zdravnika, nato mene, nato spet zdravnika – ta je samo komentiral, da sem ‘preobčutljiva’ in da naj počakam v čakalnici. V solzah sem skoraj stekla iz ambulante in zunaj zagledala znak za stranišče, kamor sem se skrila, saj takšna nisem mogla sedeti med ljudmi. Na stranišču sem ugotovila, da me začenja trebuh boleti ter da sta na hlačkah kri in sluz,” opiše Meta. Zdravnik je Meti brez vprašanja izvedel postopek ločevanja plodovih ovojev, da bi pospešil porod.

Po neprespani noči v porodnišnici zaradi hudih bolečin v trebuhu je zjutraj sledil porod. Kot predvideva Meta, zaradi stresa in poprejšnjega nedovoljenega posega v njeno telo ta ni šel gladko. Otrok se je spuščal po porodnem kanalu, Meta pa ni zmogla zadnjega pritiska, da bi ga spravila na plan. Otrokov utrip je padel na nevarnih 60 udarcev na minuto. “Pridrvela je zdravnica, nato pa še zdravnik. Slednji je zaničljivo pripomnil: ‘Če bi ona hotela, bi že pritisnila.’ V sobi je zavladala panika; naenkrat so mi noge privezali v stremena in zdravnik je stopil mednje z neko pripravo. Vedela sem, da sledi vakuum. Prerezali so mi presredek, sodeč po šivih pa verjetno še kaj drugega, in ven je spolzel najin fant,” pove Meta. Porod, pri katerem otroka iz telesa matere potegnejo s pomočjo posebne vakuumske držalke, je tvegan. V najhujših primerih lahko otroku zlomi lobanjo ali povzroči celo krvavitve znotraj lobanje.

Kako na UKC Ljubljana odgovarjajo na kritike? So ugotovili, zakaj so po nekaterih kazalcih med slabšimi slovenskimi bolnišnicami? To smo povprašali Dominiko Oroszy, pomočnico strokovne direktorice UKC za kakovost. Zadnje poročilo o kazalnikih kakovosti je bilo izdano šele nekaj tednov pred našim pogovorom, zato na UKC rezultatov še niso preučili. Jih pa še bodo, zagotavlja Dominika Oroszy.

Na ljubljanskem UKC so sicer do Pajntarjevih podatkov v letnih poročilih o kakovosti zdravstva kritični. Po mnenju Dominike Oroszy so zaradi različnega poročanja bolnišnic preveč subjektivni. Zdravniki morajo o zapletih pri zdravljenju svojih pacientov poročati sami, zato poročanje menda ni zanesljivo. Toda, kot priznava Oroszyjeva, ni UKC Ljubljana uvedel nikakršnih sankcij za svoje zdravnike in oddelke, ki podatkov kljub temu, da so k temu zavezani s pogodbo, niso posredovali. “Kultura poročanja po bolnišnicah je povsod slaba. Kulture zavedanja, da je kazalnik orodje za izboljšanje, še ni. Tudi transparentnosti ni,” pove Oroszyjeva.

V ljubljanskem UKC od leta 2013 razvijajo svoj program za nadzor kakovosti. Takrat so se pridružili mednarodni iniciativi, ki združuje bolnišnice v Švici, Avstriji in Nemčiji. Podatke o zdravljenju lastnih pacientov zbirajo iz tako imenovane baze “Skupine primerljivih primerov” (SPP), na podlagi katere zdravstvena blagajna bolnišnicam financira zdravljenje pacientov. V SPP je za vsak posamezni primer razvidna diagnoza bolnika in podatek, ali je bolnik umrl. Na UKC stopnje smrtnosti nato primerjamo s stopnjami v mednarodni iniciativi bolnišnic.

S pomočjo te analize so na primer že ugotovili visoko smrtnost bolnikov zaradi sepse, torej bakterijske okužbe krvi.
Po podatkih UKC je cilj referenčnih bolnišnic 17,7-odstotna smrtnost pacientov zaradi sepse. V UKC pa je zaradi tega zapleta lani umrlo kar 28 odstotkov pacientov. Zdravstvene delavce so zato poslali na dodatna izobraževanja s tega področja in pripravili program za zgodnje odkrivanje sepse. “Pomemben dejavnik je res zgodnje odkrivanje sepse, prva ura je zlata ura, torej pravočasna antibiotična terapija.” Vzporedno so krepili tudi higieno rok in, kot pravi Dominika Oroszy, “odzivnost zaposlenih na dezinfekcijo rok je bistveno boljša kot pred leti”.

Toda: kazalniki UKC ne merijo uspešnosti posameznih zdravnikov. Te kazalnike po pojasnilih Dominike Oroszy šele pripravljajo. Najprej morajo definirati, kaj bodo merili: zaplete pri zdravstvenih posegih, količino posegov, kaj drugega. Predlog nabora petih do desetih kazalnikov za individualne zdravnike bodo pripravili do junija, zagotavlja Oroszy.

UKC Ljubljana si pri zagotavljanju kakovosti želi tudi večje vloge ministrstva za zdravje. Pogrešajo enotno strategijo in ukrepe za izboljšanje kakovosti slovenskega zdravstva. “Da na ravni države določimo, kje smo dobri, kje smo slabi, česa se bomo najprej lotili. Želimo si še ustrezno informacijsko podporo za zbiranje kazalnikov. Ker, roko na srce, veliko kazalnikov zbiramo ročno in jih nato vnašamo v Excelove tabele,” pove Dominika Oroszy.

Za boljše zdravstvo ni politične volje

Državna sekretarka na ministrstvu za zdravje Sandra Tušar ima sodeč po njeni dozdajšnji karieri izkušnje s skrbjo za kakovost. Specialistka splošne kirurgije je bila pred prihodom na ministrstvo med drugim strokovna direktorica jeseniške bolnišnice in članica odbora za kakovost bolnišnice. Jeseniška bolnišnica se je v preteklosti soočala z visokim deležem transfuzij pri porodih. Toda: po opažanju dr. Marjana Pajntarja se je bolnišnica na Jesenicah v zadnjih letih pri tem precej izboljšala. Kaj je bilo narobe in kako jim je uspelo obrniti trend?

“Naši kirurgi, ki so bili še iz stare šole, so kri dajali kot nek priboljšek, in ne takrat, ko je dokazano, da je izid zdravljenja boljši, če daš transfuzijo,” pojasnjuje Tušar. Tuja kri je za telo tujek, zato je tudi transfuzija krvi že sama po sebi tveganje. Manjšo porabo krvi so dosegli z izboljšanjem operativnih tehnik in s spremembo kliničnih smernic, kdaj je transfuzija krvi pri zdravi ženski sploh potrebna.

Sandra Tušar pove, da želi vpeljati kazalnike kakovosti v vse slovenske klinike. Toda: kateri bodo ti kazalniki? Tisti, ki jih je razvijal Marjan Pajntar? Morda kazalniki, ki jih vpeljuje UKC? Kaj tretjega? Pajntarjevi kazalniki so po mnenju državne sekretarke kolikor toliko realno odražali stanje v posameznih bolnišnicah in oddelkih bolnišnic. Manj zanesljivi pa so bili za ocenjevanje posameznih zdravnikov, meni Tušar. Tudi z namenom reformiranja kazalnikov so na ministrstvu ustanovili svet za kakovost in varnost v zdravstvu. Kakšne kazalnike točno bodo pripravili, še ne vedo. Dodali pa bodo kazalnike, ki kažejo na odnos bolnišnice do bolnika. Na primer, koliko časa mora bolnik čakati na odpustno pismo, ko pride iz bolnišnice.

Definicija kazalnikov ni edini problem, s katerim se sooča ministrstvo. Tako kot Pajntar imajo tudi na ministrstvu težave z določenimi bolnišnicami, ki jim ne posredujejo vseh podatkov. “Nekateri izvajalci so nam dejansko dali vedeti, da jih ne moremo z ničemer prisiliti, da nam poročajo,” pove Tušar. Zato za letos ali najkasneje za začetek 2017 napoveduje sprejetje zakonov in podzakonskih aktov, ki bodo jasno definirali obveznosti bolnišnic – pa tudi sankcije za tiste, ki podatkov ne posredujejo.

A tudi ta zakonodaja ne bo rešila najbolj pereče točke. Kakšen namen ima namreč zbiranje podatkov, če bolnišnica, oddelek ali posamezni zdravniki ob slabih rezultatih niso pripravljeni izboljšati svojega dela?

“Absolutno se strinjam, da spremljanje posameznega zdravnika, ki kaže negativni odklon, ni sistemsko uvedeno,” pove Sandra Tušar. Izboljšanje njegovega dela je odvisno od njegovega vodje in nato od direktorja bolnišnice. Če ti ne ukrepajo, bo tak zdravnik še kar predstavljal grožnjo za svoje paciente. In tu bi moralo vstopiti ministrstvo ali kak drug neodvisen organ, ki bi meril rezultate merjenja kakovosti dela in redno nadzoroval, kakšne izboljšave so bolnišnice uvedle na področju, kjer so se odrezale slabše.

Do pred tremi leti je ministrstvo do neke mere nadzorovalo delovanje bolnišnic, razloži Sandra Tušar. Vsako leto ob objavi kazalnikov kakovosti je ministrstvo od bolnišnic posebej zahtevajo, da predstavijo ukrepe za izboljšave na področjih, kjer so se slabše odrezale. Nato pa se je sistem, predvsem zaradi hitrih menjav ministrov, porušil. Tudi oddelek za kakovost na ministrstvu je postal kadrovsko podhranjen. Zdaj so ga, tako Tušar, zopet okrepili. Tako bo zdaj ministrstvo od bolnišnic zopet zahtevalo, da jim poročajo o ukrepih za spremljanje in izboljšanje kakovosti dela.

A ključnega člena v zagotavljanju kakovostne obravnave bolnikov – preverjanje ministrstva, tudi na terenu, ali bolnišnice dejansko uvajajo ukrepe za izboljšanje zdravljenja pacientov in ali so ti ukrepi učinkoviti – še dolgo ne bo, priznava Tušar. Končni cilj bi bila uvedba samostojne agencije za nadzor kakovosti v zdravstvu, ki bi zbirala in analizirala podatke, poročala o rezultatih za posamezno zdravstveno ustanovo, slednjim svetovala in nadzorovala ukrepe za izboljšanje kakovosti. “A ne sprašujte me, kdaj se bo to zgodilo.” Zakaj ne? “Mislim, da ta trenutek ni politične volje za vzpostavitev takšne agencije. Razlog za to je verjetno denar – ni denarja, da bi zaposlili deset ljudi, ki bi lahko celo leto delali na tem področju,” pove Tušar. Ob vseh milijardah evrov, ki se pretakajo v slovenskem zdravstvu.

Potrebujemo normative

“Pri nas kakovost oskrbe bolnika ne pomeni nič. Še vedno smo v pretekli dobi, ko je bilo pomembno samo, koliko si naredil. Če si naredil 5000 kljuk, pa je bila polovica slabih, si objavil, da si naredil 5000 kljuk. Ostalo te ni zanimalo,” odnos do kakovosti v zdravstvu ocenjuje pionir zbiranja podatkov o kakovosti dela zdravnikov pri nas, dr. Marjan Pajntar.

K spremembi te kulture bi lahko prispevalo tudi sprejetje normativov na področju kakovosti v zdravstvu. Trenutni normativi bolnišnicam določajo predvsem, koliko časa naj se zdravnik ukvarja s posameznim bolnikom. Nič pa ni napisano o tem, kakšen bi moral biti izid zdravljenja, poudarja Sandra Tušar z ministrstva za zdravje. Zato bi morali predvsem na področju plačevanja zdravstvenih storitev uvesti tudi normative glede kakovosti. Zdravstvena blagajna namreč izvajalcem zdravstvenih storitev, kot so bolnišnice in zdravstveni domovi, za storitve plačuje le glede na količino opravljenih pregledov, operacij, diagnoz … “Slej ko prej moramo priti do tega, da se ne upošteva le količina dela, ampak da se plača tudi kakovost dela.” A trenutno ni nikjer predpisano, kakšna mora biti ta kakovost obravnave. “Ni jasnih kliničnih smernic, na podlagi katerih bi plačnik zdravstvenim ustanovam lahko rekel, ‘v procesu zdravljenja se niste držali kliničnih smernic’ – in zdravstveni ustanovi za storitev plačal manj,” pove Tušar.

V prihodnosti se bo verjetno tak sistem uveljavil, a sistema se ne da spremeniti čez noč, še poudarja Sandra Tušar. Na ministrstvu pripravljajo spremembe zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, kjer bodo postavljeni “prvi zametki” takega sistema. Tisti trenutek, ko je tvoja plača odvisna tudi od kakovosti dela, se temu slej ko prej prilagodiš, tako Tušar.