Če doživite možganska kap, bi bilo za vas bolje, da ste takrat v sosednji Avstriji kot doma. V Avstriji v 30 dneh po sprejetju v bolnišnico za posledicami ishemične možganske kapi – strdka v možganih oziroma zoženja žil – umre dvakrat manj bolnikov kot v Sloveniji.

Povsem nasprotna je zgodba pri srčni kapi. V tem primeru je bolje, da ostanete v Sloveniji. Po statistiki sodeč imate dvakrat večjo možnost, da boste po sprejetju v bolnišnico kap preživeli pri nas kot pa v Avstriji.

Kaj je razlog za tako veliko razliko v uspešnosti zdravljenja bolnikov z možgansko in s srčno kapjo? Ukvarjanje z obema pogostima vzrokoma za smrt prebivalcev Slovenije je bilo prepuščeno posameznikom ali posameznim oddelkom v bolnišnicah, namesto da bi se izboljšav lotili sistemsko, na državnem nivoju, povedo poznavalci. Kardiologi so že pred leti prepoznali pomembnost preprečevanja in hitrega zdravljenja srčne kapi in ustrezno ukrepali. Povsem druga zgodba so nevrologi, kjer smo prvim poskusom premikov na bolje priča šele zdaj.

Po drugi stani pri možganski in srčni kapi v Sloveniji vsaj vemo, pri čem smo. Drugače je pri nekaterih drugih pomembnih nacionalnih kazalnikih kakovosti zdravstvene oskrbe pri nas. Na področju spremljanja kakovosti dela naših družinskih in otroških zdravnikov niti ne vemo, kako dobri so podatki, ki jih zbiramo. Kaj šele, da bi na podlagi podatkov ukrepali in izboljšali primarno oskrbo tam, kjer je to potrebno. Težava je seveda v denarju.

Izkušnja možganske kapi

Jan Šilec, 29-letni študent avdioinženiringa iz Šmarja pri Jelšah in drugi tenorist v a capella zboru Oktet devet, je nekega oktobrskega dne pred petimi leti vstal z domačega kavča, da bi se odpravil na koncert. Spomni se, da se mu je zvrtelo – tako močno, da je padel. “Cimer je takoj vedel, da nekaj ni v redu, ker nikoli ne tarnam. Takrat pa sem pa očitno močno zaječal in me je vprašal, če sem v redu,” pove.

Kljub temu se je Jan želel odpraviti na koncert. “Hvala bogu, da cimer kakšnih15 minut ni našel ključev od avta. Takrat mi je verjetno že odtekala kri v možgane. Potem sem se poslovil in šel iz stanovanja.” Od tod dalje se Jan do svojega prebujenja v bolnišnici ne spomni ničesar več.

Po odhodu iz stanovanja se je Jan spustil šest nadstropij nižje. Na stopnicah v klet, kjer so garaže, je očitno izgubil nadzor nad desno stranjo svojega telesa, ker naj bi se bil po pripovedovanju njegovih cimrov sesedel. Takrat je Jan po telefonu poklical enega izmed cimrov in ga prosil, naj pride ponj, ker bo padel v nezavest. “Cimra sta me našla bruhajočega na stopnicah. Nisem se znal pogovarjati, govoril sem bučke. Bilo je sredi dneva, zato sta vedela, da nisem nič pil. Hvala bogu sta kar dobro odreagirala, saj me nista sama odpeljala v bolnico, ampak sta poklicala rešilca. Ker so me morali že v rešilcu oživljati.”

Jan je doživel tako imenovano hemoragično možgansko kap – pok žilice v možganih in posledičen izliv krvi v možgane. V bolnišnici je bil štiri dni v kritičnem stanju. Staršem so zdravniki najprej rekli, da bo imel srečo, če bo sploh preživel. Če pa bo, pa bo najverjetneje ostal nezaveden in priklenjen na aparature. Po štirih dneh se je njegovo stanje stabiliziralo. Po dveh tednih se je zbudil iz kome in takoj prepoznal svojo mamo.

Jan pet let po dogodku živi samostojno življenje. Nekoliko težav ima s kratkoročnim spominom, v mišicah v desni strani pa mu, kot opiše, manjka avtomatizma. Med hojo in pogovorom se ne opazi, da bi bilo z njim karkoli narobe.

Hemoragična kap, torej izliv krvi v možgane, je hujša in redkejša kot ishemična kap, ki nastane zaradi zoženja oziroma zamašitve žile v možganih. Izmed okoli 2000 ljudi, ki vsako leto doživijo možgansko kap, jih velika večina doživi slednjo. Zadnji podatki o smrtnosti zaradi kapi so na voljo za leto 2013: glede na kazalec 30-dnevne smrtnosti po doživetju kapi je zaradi hemoragične kapi v Sloveniji takrat umrlo dobrih 31 odstotkov obolelih, zaradi ishemične pa 14 odstotkov obolelih.

Skrb vzbujajoča pa je primerjava smrti v Sloveniji s podatki drugih držav članic OECD. OECD sicer uporablja nekoliko drugačen kazalnik – delež umrlih zaradi kapi v 30 dneh po sprejetju v bolnišnici. Kazalec torej izloči tiste, ki niso bili sprejeti v bolnišnico, in število standardizira glede na starostno strukturo populacije v državah. Po tem kazalcu je v Slovenija med najslabšimi državami v OECD.

Zaradi razlitja krvi v možgane, torej hemoragične kapi, je leta 2009 (zadnji podatki) v Sloveniji umrlo 25,1 odstotka sprejetih pacientov, kar je četrti najslabši rezultat med državami OECD. Povprečje OECD je znašalo 19 odstotkov, najboljša pa je bila Finska z le 6,5 odstotka smrti pri sprejetih pacientih.

Še nižje na lestvici smo pri zamašitvi žil, torej ishemični kapi, kjer smo bili po zadnjih podatkih z leta 2013 s 13,2 odstotka umrlih tretji najslabši med državami OECD. Povprečje držav OECD je tu 8,4 odstotka, najboljša pa je Japonska z le tremi odstotki smrti.

Povsem obrnjena je slika pri preprečevanju smrti zaradi srčne kapi. Tu se Slovenija ponaša z zavidanja vrednimi rezultati, saj smo s 5,2-odstotno smrtnostjo v 30 dneh po sprejetju v bolnišnici četrti najboljši in krepko pod osmimi odstotki, kolikor je povprečje OECD.

Zaradi različne metodologije merjenja težko natančno ocenimo, koliko smrti zaradi možganske kapi bi lahko preprečili, če bi jo zdravili enako učinkovito kot srčno kap. Lahko pa ocenimo, da se številka zagotovo giblje v stotinah obolelih na leto.

Odvisni od zagnanosti posameznika

Zakaj smo sposobni učinkovito zdraviti srčno kap, ne pa tudi možganske? To smo vprašali Sandro Tušar, specialistko splošne kirurgije in trenutno državno sekretarko na ministrstvu za zdravstvo. Sandra Tušar je pred prihodom na ministrstvu v bolnišnici na Jesenicah kot strokovna direktorica skrbela tudi za kakovost dela bolnišnice.

Razlogi za razhajanja v smrtnosti so zelo enostavni, pove Tušarjeva. Na področju srčne kapi je bila narejena cela strategija, kako bomo obvladali srčno kap. Za to je najbolj zaslužen profesor dr. Marko Noč, eden najboljših slovenskih interventnih kardiologov.

Strategija predvideva vse korake zdravljenja srčne kapi. Takoj ko bolnik opazi znake, mu bo zdravnik dal aspirin za redčenje krvi. Potem bodo bolniku naredili EKG. “Če bo nato osebni zdravnik ugotovil, da kažete jasne znake infarkta, vas ne bodo peljali v jeseniško bolnico, ker vedo, da tam ne opravljajo slikanja žil in vam zato ne morejo pomagati. Rešilec vas pelje v ljubljanski UKC, kjer vam slikajo žile, nato takoj dobite žilno opornico. To je glavni razlog za izboljšanje preživetja!” pojasni Tušar.

K preživetju bolnikov bistveno pripomore dobro postavljena mreža bolnišnic, v katerih izvajajo slikanje žil in vstavljajo žilne opornice. Ta mreža daje vsem bolnikom možnost, da dovolj hitro dobijo žilno opornico.

Pri zdravljenju možganske kapi se vidi, da takšna državna strategija dolgo časa ni obstajala. Trenutno izvajajo šele pilotni projekt za boljše zdravljenje možganske kapi, imenovan Telekap.

V okviru projekta so bolnišnice po Sloveniji s primernim komunikacijskim kanalom na daljavo povezane z nevrološko kliniko v ljubljanskem UKC, kjer je 24 ur na dan na voljo specialist vaskularni nevrolog. Ta na podlagi izvidov bolnišnicam, ki jim primanjkuje strokovnjakov za kap, pove, kako naj kap zdravijo. Topljenje možganskega strdka lahko opravijo v vseh bolnišnicah. Če pa je treba v žilo dati opornico ali zapreti krvavitev, je treba bolnika hitro prepeljati v UKC, pove Tušar.

Da zaradi možganske kapi v Sloveniji umre občutno preveč ljudi, se strinja tudi Dominika Oroszy, pomočnica strokovnega direktorja ljubljanskega UKC za kakovost. Razmere se sicer počasi izboljšujejo – zaradi projekta Telekap so v UKC v zadnjem letu zabeležili petodstotni padec smrti zaradi kapi.

S srčno kapjo so se zdravniki na UKC sistematično začeli ukvarjati že pred 15 leti, z možgansko šele pred kratkim, pojasni Oroszy. Zakaj? “To je odvisno od stroke, prioritet, verjetno pa obstajajo neki pobudniki, iniciatorji, veliko je odvisno od individualnega človeka, kot je bil profesor Noč.” Odvisno je tudi od vzpodbud države. Ta bi morala biti pobudnica večjih nacionalnih projektov, kako izboljšati zdravstveno stanje na tistih področjih, kjer smo slabši, meni Oroszy.

Obenem smo se šele v zadnjih letih pričeli zavedati, kako pomembno je zbiranje podatkov o kakovosti zdravstva in nato na njihovi podlagi tudi ukrepati tam, kjer smo slabi. “Včasih se je podatke zbiralo predvsem zato, ker se jih je moralo. Zdaj pa se jih zbira, ker se vidi korist za učenje,” pove Dominika Oroszy. Podatki lahko pokažejo na dobre prakse na posameznih področjih, te preslika na tiste dele zdravstva, ki so slabši, s tem izboljša tako varnost kot tudi kakovost zdravstvene oskrbe.

O kakovosti družinskih zdravnikov nimamo pojma

Država je kazalnike kakovosti slovenskega zdravstva pod vodstvom ministrstva za zdravje pričela sistematično spremljati leta 2010. Takrat je ministrstvo v sodelovanju z zdajšnjim Nacionalnim inštitutom za javno zdravje (NIJZ) in zdravniško zbornico določilo 74 kazalnikov, ki naj bi jih sistematično spremljali in analizirali. Kazalnika umrljivosti zaradi srčne in možganske kapi spadata pod domeno NIJZ, razloži Mircha Poldrugovac z nacionalnega inštituta. NIJZ je namreč skrbnik podatkovne zbirke bolnišničnih obravnav (SPP), v kateri sta za vsakega obravnavanega bolnika v Sloveniji navedena diagnoza in rezultat zdravljenja.

Podatki o kapeh so precej natančni, ker sta diagnoza in izid zdravljenja (smrt ali preživetje) jasna. Povsem drugačna zgodba so podatki, s katerimi NIJZ meri uspešnost dela primarne ravni zdravstvenega sistema – torej družinskih in otroških zdravnikov. Eden izmed takih kazalnikov je stopnja sprejetja v bolnišnico zaradi povišanega krvnega pritiska.

Darinka (ime je zaradi varovanja zasebnosti spremenjeno) je vitalna upokojenka v osemdesetih letih svojega življenja. Povišan pritisk so ji ugotovili že kmalu po dopolnjenem petdesetem letu. “Precej sem bila pod stresom, sem bolj občutljive narave, stvari držim v sebi in se ne izkašljam,” o razlogih za težave s pritiskom razmišlja Darinka.

Osebni zdravnik ji je takrat predpisal tablete za zniževanje pritiska, ki so dobro delovale. Nato pa jo je pred tremi ali štirimi leti zdravnik poklical na dom in ji povedal, da so zdravilo, ki ga je jemala, vzeli iz prodaje. Treba je bilo najti drugega.

To ni tako lahko, kot se sliši. Darinka je poskusila več nadomestnih zdravil, a nobeno ji ni pomagalo. Zdravnik ji je povedal, kako naj si doma izmeri pritisk, da bodo meritve kar se da točne. Meritev mora opraviti zjutraj, na tešče, takoj ko se zbudi. “Pa sem imela včasih že zjutraj pritisk do 180,” pove Darinka.

Po pojasnilih zdravnika se mora telo na nova zdravila navaditi, kar lahko traja tudi eno leto ali celo dve. A Darinki je zgornji pritisk med jemanjem novih zdravil včasih skočil tudi na 200.

Po preizkusu treh ali štirih vrst zdravil so le našli prava. In tudi pravi način doziranja. Za vzdrževanje primernega krvnega pritiska zdaj Darinka tablete namesto dvakrat vzame trikrat na dan – in to vsakič drugo zdravilo. Ko je zdravnik ugotovil, da mora zdravila vzeti trikrat na dan, obenem pa je predpisal pravo zdravilo za vsako obdobje v dnevu, so Darinkine težave prenehale.

Darinka je med iskanjem novih učinkovitih zdravil tudi zamenjala osebnega zdravnika, ker se je prejšnji upokojil. A tako stari zdravnik kot nova zdravnica sta ji posvetila ves potreben čas za rešitev težav, pove Darinka.

Če družinska zdravnika težav z Darinkinim pritiskom ne bi uspešno rešila, bi zaradi zapletov morala v bolnišnico. Število sprejemov v bolnišnico zaradi težav, povezanih z visokim krvnim pritiskom, je eden izmed pokazateljev, kako dober zdravstveni sistem na primarni ravni ima neka država. Takšni kazalci so še število sprejetih bolnikov v bolnišnico zaradi astme in kronične obstruktivne pljučne bolezni, zaradi srčnega popuščanja in zaradi diabetesa. Vse te bolezni se da dokaj učinkovito obvladovati na primarni ravni. Visoko število sprejemov v bolnišnico zaradi teh bolezni lahko torej pomeni slabo delo družinskih in otroških zdravnikov.

Kakšno je torej stanje primarne ravni v Sloveniji? Za visok pritisk mednarodne primerjave niso na voljo. Po podatkih NIJZ pa je v Sloveniji med letoma 2005 in 2013 delež hospitaliziranih pacientov zaradi visokega pritiska na 100.000 prebivalcev padel s 40 na le 13,9. Vendar zaradi nezanesljivih podatkov ne moremo z gotovostjo trditi, da je razlog za ta padec boljša zdravstvena oskrba.

Mednarodne primerjave so na voljo za nekatera druga področja. Na področju astme in kronične obstruktivne bolezni smo med državami OECD med boljšimi: leta 2013 (zadnji podatki, ki so na voljo) smo zabeležili 150 sprejemov v bolnišnico na 100.000 prebivalcev, medtem ko je povprečje OECD dobrih 240 sprejemov.

Na področju srčnega popuščanja, ki ga lahko povzroči tudi visok pritisk, smo po drugi strani med slabšimi: leta 2013 smo v bolnišnice sprejeli 305 bolnikov na 100.000 prebivalcev na leto, povprečje OECD pa je znašalo 244 bolnikov na leto.

Pri diabetesu pa so rezultati mešani. S 112 sprejemi v bolnišnico na 100.000 prebivalcev smo pod povprečjem OECD, ki je slabih 150 sprejemov. Po kazalcu amputacij spodnjih okončin zaradi diabetesa smo z dobrimi 15 amputacijami na 100.000 prebivalcev v samem vrhu OECD. Povprečje 21 članic OECD, ki merijo ta kazalec, je namreč z dobrimi šestimi amputacijami na 100.000 prebivalcev skoraj trikrat nižje.

Kako si lahko razložimo te podatke? So naši družinski zdravniki nadpovprečno dobri pri zdravljenju astme in slabi pri srčnemu popuščanju? In kaj je z nasprotujočimi si podatki glede diabetesa?

Težava je v samem zbiranju podatkov, opozarja Mircha Poldrugovac z NIJZ. Posamezne bolnišnice, tako pri nas kot tudi mednarodno, namreč ob sprejetju pacientom z istim vzrokom bolezni postavljajo različne diagnoze. “Pacient, ki pride na urgenco, ima povišan pritisk in posledično glavobol ali morda še pridruženo srčno popuščanje ali pa še tri ali štiri različne diagnoze. Katero diagnozo bo kot prvo v sistem vpisala bolnišnica? To je odvisno od več dejavnikov. Če se ne motim, ima Nemčija zelo visoko stopnjo sprejemov v bolnišnice zaradi visokega pritiska. Ob tem ni nobenega razloga, da bi verjeli, da je v Nemčiji tako slaba oskrba na primarni ravni, ampak je enostavno sprejem zaradi povišanega pritiska, kot kaže, kulturno, doktrinarno bolj sprejemljiv kot v drugih državah. Morda se zdravniki drugje sprašujejo, ‘čakaj, zakaj bi sprejeli nekoga zaradi visokega pritiska? Mu daš tableto pa bomo rešili.'”

Kako se spopasti s težavami pri zbiranju podatkov? Lahko bi zbiranje preprosto opustili ali pa težave odpravili. A slednje, tako Poldrugovac, terja aktivno udejstvovanje.

Prvi potreben ukrep bi bila izvedba dovolj izobraževanj po zdravstvenih ustanovah, ki bi zaposlene naučili enotnega kodiranja diagnoz pri sprejetju bolnika. Težave z neenotnim kodiranjem so že od leta 2004, ko je bila uvedena baza podatkov SPP. Nekaj izobraževanj je do danes sicer že bilo izvedenih, a moralo bi jih biti več, poudarja Poldrugovac.

Drugi korak bi bila natančna analiza posameznega kazalnika. Pri posameznih zdravstvenih ustanovah bi bilo treba natančno pogledati, kako vnašajo podatke o pacientih in ali obstaja statistično razmerje med sprejemi v bolnišnico in stopnjami posameznih obolenj na nekem področju. Šele s takšnimi natančnimi analizami bi lahko dobili točne podatke o kakovosti dela naših družinskih in otroških zdravnikov. S takšno analizo bi lahko med sabo tudi primerjali zdravstveno oskrbo v različnih delih Slovenije in prenesli dobre prakse oskrbe z boljših delov Slovenije na tiste regije ali zdravstvene ustanove, ki so slabše, razloži Poldrugovac.

Takšne analize bi bile v Sloveniji zelo potrebne. Po podatkih zavoda za zdravstveno zavarovanje v Sloveniji na primarni ravni za dosego primernega števila zdravnikov na število prebivalcev primanjkuje okoli 600 družinskih zdravnikov in okoli 150 pediatrov. Obenem se dostopnost do zdravnikov razlikuje tudi regijsko. Na primer: Trbovlje ima dovolj pediatrov, medtem ko jih je v Šmarju pri Jelšah glede na število otrok, prijavljenih k zdravnikom, kar trikrat premalo. Družinskih zdravnikov pa je premalo v vseh slovenskih regijah. Najhuje je na Ravnah na Koroškem, kjer bi jih za dosego primernega standarda oskrbe potrebovali kar dvakrat več. Kakšno škodo to povzroča zdravju prebivalcev? Zaradi pomanjkanja primernih analiz podatkov tega do danes ne vemo.

Za dobro analizo posameznega kazalnika zdravstvene oskrbe bi potrebovali dve do tri osebe, ki bi se za tudi za nekaj mesecev poglobile v kazalnik, pojasnjuje Poldrugovac. A teh ljudi NIJZ nima na voljo. Težava je seveda v denarju.

Poldrugovac upa, da se bo svet za kakovost, ki ga je z namenom reformiranja kazalnikov kakovosti v zdravstvu vzpostavilo zdravstveno ministrstvo, kmalu odločil, kako bi morali pristopiti k analizi podatkov. In seveda, kdo bo to plačal.

Toda pojasnila Sandre Tušar, državne sekretarke ministrstva za zdravje, ne dajejo razlogov za optimizem. Kot smo zapisali prejšnji teden, Tušar kot najprimernejši ukrep vidi ustanovitev samostojne agencije za celovito zbiranje in analizo podatkov ter za ukrepe in nadzor nad kakovostjo slovenskega zdravstva. A pot do takšne agencije je še dolga, ker je za ustanovitev takšne agencije in zaposlitev potrebnih desetih ljudi, ki bi se ukvarjali s tem področjem, po njenem opažanju trenutno preprosto ni politične volje.

Članke na Pod črto pripravljamo s pomočjo vaših donacij. Veseli bomo vaše podpore.