Branje tega prispevka vam bo vzelo približno 11 minut

Soočanje z boleznimi svojih otrok in občutek nemoči ob bolezni je za mame in očete ena izmed najtežjih izkušenj starševstva.

To breme lahko staršem olajša zaupanje v otroškega zdravnika, ki ga obiskuje otrok, zaupanje v širši zdravstveni sistem skrbi za otroke in mladostnike, predvsem pa zavedanje, da bo zdravnik vedno na voljo, ko ga bo otrok potreboval.

A zaupanje v zdravstveni sistem skrbi za otroke in mladostnike se v Sloveniji že vrsto let ruši. Kot kažejo podatki zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS), ki smo jih analizirali, v mnogih delih države kronično primanjkuje otroških zdravnikov.

V izpostavi ZZZS Šmarje pri Jelšah, v katero spadajo še občine Bistrica ob Sotli, Kozje, Podčetrtek, Rogaška Slatina in Rogatec, na primer, je polno zaposlenega le 1,33 otroškega zdravnika, kar je več kot trikrat manj od uveljavljenih zdravniških standardov. Dovolj otroških zdravnikov glede na standarde je le v izpostavah Trbovlje in Laško.

Pomanjkanje otroških zdravnikov ima lahko hude zdravstvene posledice za otroke in mladostnike. Ker otroški zdravniki pacientom ne morejo nameniti dovolj časa, bolne otroke napotijo v bolnišnico tudi takrat, ko to ne bi bilo potrebno. S tem pa se bistveno poveča možnost sekundarnih okužb in s tem zdravstvenih zapletov.

»Pediatra za vas ni na voljo«

Decembra 2010 se je Sabini in Gorazdu Pavčniku iz Podčetrtka rodila hči. Štiri tedne po rojstvu sta jo želela peljati na prvi pregled k otroškemu zdravniku v zdravstveni dom Rogaška Slatina. A doživela sta neprijetno presenečenje: ker ne živita v občinah Rogaška Slatina ali Rogatec, pediater v zdravstvenem domu njunega otroka ni hotel sprejeti.

Podobne informacije sta dobila tudi za pediatra v ZD Šmarje pri Jelšah: ker ne živita v tej občini, otroka k pediatru ni mogoče vpisati. Zato sta morala hčerko vpisati k splošnemu zdravniku.

Ko se jima je dve leti pozneje rodila druga hči, se nista več ubadala z iskanjem prostih mest pri pediatrih. Tudi njo sta vpisala k splošnemu zdravniku.

»Naša zdravnica otroke, še posebej, ko so dojenčki, praviloma vedno vzame naprej oziroma nam ni treba čakati v čakalnici. Ko smo bili naročeni na posvetovalnico, smo vedno prišli na vrsto točno, vstopili smo skozi posebna vrata in ne mimo ostalih čakajočih,« pove Gorazd Pavčnik.

Po njegovem mnenju se lahko splošna zdravnica otroku dovolj posveti, čeprav ni specializirana za zdravljenje otrok. »Imamo pa srečo, da sta obe hčeri dokaj zdravi, zato zdravnika obiskujemo bolj poredko.«

A dr. Margareta Seher Zupančič, predsednica združenja za pediatrijo slovenskega zdravniškega združenja in ena vodilnih strokovnjakinj s tega področja, opozarja na pasti prijavljanja otrok k splošnim zdravnikom. Splošni zdravniki namreč zdravijo odrasle ljudi in obravnava odraslih je pogosto precej drugačna od obravnave otrok. Če zdravnik redno ne obravnava otrok, potem jih ne more tako kakovostno zdraviti kot za to specializiran otroški zdravnik. In obratno.

»V moji karieri sem pet let delala v splošni ambulanti. A zdaj si odraslih ne bi upala več zdraviti. Stroka gre naprej, veščine pa se sčasoma izgubijo,« razloži pediatrinja Margareta Seher Zupančič.

Dovolj pediatrov le v dveh izpostavah ZZZS

Specializiran otroški zdravnik je tako najboljša rešitev za otroka. A ta v mnogo krajih ni na voljo. Ali pa so pediatri kritično preobremenjeni.

Sprejeti zdravniški standard določa, da mora biti v vsaki izpostavi ZZZS na voljo en pediater na 1500 tako imenovanih glavarinskih količnikov. Glavarinski količnik prilagodi število oseb na nekem območju glede na pričakovano zdravstveno zahtevnost njihove obravnave. Na primer, dojenček ima glavarinski količnik 3, mladostnik med sedmim in 18. letom starosti pa 0,88.

Razmere so zaradi pomanjkanja pediatrov najbolj kritične v izpostavi Šmarje pri Jelšah, kjer imajo enega pediatra na 4919 glavarinskih količnikov. Pediatrov je torej kar trikrat premalo. Še šest izpostav ZZZS – Lenart, Nova Gorica, Tržič, Vrhnika, Postojna in Krško – ima enega pediatra na več kot 3000 glavarinskih količnikov. Torej več kot dvakrat premalo. Edini izpostavi ZZZS, ki dosegata standard primerne oskrbe otrok, sta izpostavi Trbovlje s 1253 glavarinskih količnikov na pediatra in Laško z 1315 količnikov na pediatra.

Zemljevid: izpostave ZZZS glede na število pediatrov

Vir podatkov: ZZZS

Kriza v Šmarju pri Jelšah

Specialist pediatrije in šolske medicine, Matej Slivnik, zdravniško službo v Šmarju pri Jelšah opravlja že vrsto let. Ko je začel z delom, je bil edini pediater v celotni izpostavi. Zdaj sta zaposlena dva.

Kljub temu razmere presegajo vse dopustne standarde. Primanjkuje vsaj še enkrat toliko pediatrov. Ko se bo Matej Slivnik čez nekaj let upokojil, bodo v Šmarju potrebovali še tretjega.

Zakaj jih ni moč najti? Težava ni v pomanjkanju financ, temveč v splošnem pomanjkanju otroških in šolskih zdravnikov v državi, razloži Irena Nunčič, direktorica Zdravstvenega doma Šmarje pri Jelšah, ki s svojimi podenotami pokriva celotno izpostavo ZZZS. Če bi se kateri pediater bil pripravljen pri njih zaposliti, bi z veseljem razpisali prosto mesto.

Pediatru Mateju Slivniku torej ne preostane drugega, kot da se spopade z razmerami. S premišljenim načinom obravnave mladih pacientov nekako uspe obravnavati večje število otrok, kot priporoča strokovni standard. Bolezni razvršča v različne razrede glede na predvideno zahtevnost obravnave, staršem pa pogosto svetuje prek telefona. Ob obisku jim poda jasna navodila, na katere znake morajo biti pri bolezni pozorni in v katerem primeru se morajo v ordinacijo vrniti. Na tak način svoje delo obvladuje.

Ob tem se Slivnik zaveda, da kakšnemu izmed otrok oziroma staršev tak način dela ne ustreza, saj bi si nekateri starši želeli več zdravnikovega časa ob posamezni zdravstveni težavi. Ker v trenutnih razmerah to ni mogoče, skuša starše čim bolj navaditi na svoj način razvrščanja in organiziranja delovnega časa.

Boštjan Misja, oče dveh majhnih otrok iz kraja Imeno v občini Podčetrtek, je z delom pediatra Slivnika zadovoljen. Slivnik mu vedno da zelo natančna navodila, kako ravnati v primeru bolezni. Ustrezna navodila dobi že po telefonskem pogovoru, v katerem mu Slivnik pove, kdaj je obisk smiseln in na kaj mora biti v poteku bolezni svojih otrok še posebej pozoren.

Trpijo tako otroci kot zdravniki

Kljub temu bi se bilo zelo nevarno zanašati na iznajdljivost posameznih zdravnikov. Predvsem večletno pomanjkanje pediatrov na nekem področju ima lahko resne zdravstvene posledice tako za mlade paciente kot za njihove zdravnike, opozarja predsednica združenja za pediatrijo Margareta Seher Zupančič.

Tam, kjer primanjkuje otroških zdravnikov, se ti svojim pacientom ne morejo posvetiti v dovolj veliki meri. Zato otroke ob boleznih, ki bi jih lahko ti ob primernem nadzoru pediatra preboleli v domači oskrbi, pošljejo v bolnišnico.

»Če imaš v nekem trenutku 70 pacientov v ambulanti, in v času epidemij se tudi to dogaja, potem si kot zdravnik ne moreš privoščiti, da boš neko virozo z visoko vročino spremljal sam in naročil otroka na kontrolo čez dan ali dva. Če vidiš, da je otrok prizadet, in bi lahko ob normalni obremenitvi spremljal njegovo bolezen, ne boš tvegal tega, če veš, da boš imel naslednji dan polno ljudi v ambulanti,« razloži pediatrinja Seher Zupančič.

Takrat pediatru ostane le napotitev otroka v bolnišnico. A to precej poveča možnost sekundarnih okužb otroka, saj je v bolnišnici izpostavljen tudi boleznim ostalih pacientov. Možnost sekundarnih okužb je precej večja tudi, ko je čakalnica pediatra nagnetena s pacienti, ko zaradi prevelike množice obolelih ambulanta pacientov ne more naročati na uro natančno.

Lahko torej rečemo, da so otroci na območjih, kjer primanjkuje pediatrov, deležni slabše zdravstvene oskrbe? »Zagotovo lahko!« zatrdi predsednica združenja za pediatrijo. Dodaten razlog za to je tudi preutrujenost pediatrov na teh območjih. »Če so zdravniki utrujeni, je dosti večja verjetnost, da se dogodi napaka pri zdravljenju. To je čisto človeško. Zato si želimo normalnih delovnih pogojev.«

Preobremenjenost vpliva tudi na pediatre. »Preutrujenost, stalna napetost, bojiš se, da boš kaj spregledal. Izpostavljeni smo tudi pritiskom pacientov. To je tekoči trak, ki pri pediatrih zagotovo pušča posledice. Še posebej, če traja več let.«

V velenjski izpostavi ZZZS, kjer otroke zdravi Margareta Seher Zupančič, pride na enega pediatra 2132 glavarinskih količnikov. Za dosego strokovnega standarda 1500 bi zaradi števila otrok v izpostavi potrebovali še dva do tri polno zaposlene otroške zdravnike.

Kako se soočajo z razmerami? »Tako, da več delamo!« odgovarja Seher Zupančič. K sreči jim pomagata dve že upokojeni zdravnici. »Še dve zdravniško službo včasih potegneta čez cel dan, da imamo ambulanto pokrito dopoldne in popoldne. A to nikakor ni dolgoročna rešitev.«

Katastrofa je bila načrtovana

Razmere so torej slabe. A slabe niso od včeraj.

»Že pred desetimi, petnajstimi leti smo opozarjali, kaj se bo zgodilo.« Že leta 2003 je namreč delovna skupina pri razširjenem strokovnem kolegiju za pediatrijo, ki je najvišji strokovni organ za področje pediatrije v državi, pripravila akcijski plan razvoja zdravstvenega varstva otrok in mladostnikov med leti 2004 in 2013. »Naredili smo celoten posnetek stanja in določili število potrebnih specializacij v tem obdobju. Ta dokument smo poslali ministrstvu za zdravje, zdravniški zbornici, slovenskemu zdravniškemu društvu. A naredilo se ni nič,« pove predsednica združenja za pediatrijo Margareta Seher Zupančič.

Vendar bi pristojni že glede na takratne razmere v državi morali ukrepati, saj so se kadrovske težave na področju pediatrije začele pred petnajstimi leti. Vzrokov zanje je več.

Prvi je razpad skupne države. Pred osamosvojitvijo je Slovenija okoli 30 odstotkov zdravnikov dobila iz drugih jugoslovanskih republik. Po osamosvojitvi se je meja zanje zaprla, ljubljanska medicinska fakulteta pa tega izpada ni pokrila z razpisom več mest za študij. Vpis na fakulteto se je povečal šele, ko se je že začelo kazati vsesplošno pomanjkanje zdravnikov. Slednje je bil tudi povod za ustanovitev mariborske medicinske fakultete.

Drugi razlog so tehnične spremembe pri razpisovanju zdravniških specializacij. Včasih so zdravniki po končanem študiju med čakanjem na specializacijo že začeli delati v zdravstvenem domu. Glede na svoje kadrovske potrebe je vsak zdravstveni dom ministrstvu za zdravje predlagal razpis specializacije za posameznega mladega zdravnika, ki je takrat že delal v zdravstvenem domu in je imel interes, da postane specialist pediatrije. V tem sistemu je lahko vsaj zdravstveni dom vnaprej načrtoval kadrovske potrebe, zato ni prihajalo do izpadov zdravnikov.

Nato je pristojnosti za razpise specializacij zdravnikov dobila zdravniška zbornica. Ta je specializacije razpisovala glede na splošne potrebe države in ne več specifičnega zdravstvenega doma. Zdravniku se torej po končani specializaciji ni bilo treba zaposliti v točno določenem zdravstvenem domu. Posledica tega pa je trenutna neenakomerna porazdelitev pediatrov v državi.

Najbolj nenavaden pa je tretji razlog za pomanjkanje pediatrov. Temelji namreč na precej sporni analizi potreb po pediatrih v državi.

Zdravniška zbornica je po pridobitvi pristojnosti za razpisovanje specializacij opravila analizo povprečnega števila pediatrov glede na število prebivalcev v 15 starih članicah Evropske unije. Glede na to povprečje je nato načrtovala in razpisovala specializacije.

A ta analiza je vsebovala veliko napako. Nekatere evropske države, kot sta Nizozemska in Velika Britanija, na primarni ravni nimajo otroških zdravnikov, temveč za mladoletnike skrbijo splošni zdravniki. Teh zdravnikov analiza ni upoštevala. Njeni rezultati so zato pokazali nižje povprečno število zdravnikov, ki skrbijo za otroke v evropskih državah, kot pa jih je bilo v resnici.

Zdravniška zbornica je na podlagi rezultatov te analize utemeljila potrebno število pediatrov v Sloveniji. A zaradi omenjene napake v analizi so bile načrtovane potrebe zbornice nižje od resničnih. Posledično je zbornica razpisala manj specializacij od potrebnih, kar je poleg izpada zdravnikov iz drugih jugoslovanskih držav še dodatno pripomoglo k pomanjkanju pediatrov v Sloveniji.

Je torej za kritične razmere kriva statistična napaka? Margareta Seher Zupančič poudarja, da je bila ta napaka storjena namerno. »Mi to točno vemo in opozarjali smo na posledice tega ravnanja. Krive pa so povezave določenih ljudi, ki so imeli neko svojo vizijo, da bodo tudi v Sloveniji pediatrijo umaknili s primarne ravni, da bi na primarni ravni delali samo družinski zdravniki.«

Seher Župančič krivcev noče poimensko imenovati. Ti so z omejevanjem števila pediatrov zdravstveni sistem želeli prisiliti v takšno preureditev, da bi tudi otroke zdravili družinski zdravniki.

Zaradi sporne analize so nekatere zahteve zdravstvenih domov za specialiste pediatre po prepričanju Margarete Seher Zupančič ostale tudi v predalih zbornice.

Ti načrti so zdaj, k sreči, mrtvi. Družinski zdravniki otrok namreč ne želijo zdraviti, saj lahko zaradi specifičnosti obravnave zanje veliko bolje poskrbijo otroški zdravniki. »Stroka se razvija. Če se stalno ukvarjaš z otroki, že po občutku vidiš, kaj je z njim narobe. Če pa kar naprej gledaš starejše, tresoče, potem pa dobiš takega malega, nimaš tistega potrebnega občutka. To je čisto človeško!«

Stanje se bo izboljšalo – a šele čez pet let

Razmere na področju pediatrije so danes kritične. A kako dolgo bo v državi še vladalo pomanjkanje pediatrov? In predvsem: ali odgovorni rešujejo situacijo?

Trenutno v državi za zagotovitev strokovnega standarda enega pediatra na 1500 glavarinskih količnikov glede na analizo števila pediatrov v Sloveniji, ki smo jo izvedli na podcrto.si, primanjkuje 137 pediatrov v zdravstvenih domovih. Kot nam je sporočila dr. Nataša Bratina, glavna koordinatorka za področje pediatrije na zdravniški zbornici, je trenutno v zaključni fazi razpis za 35 novih specializantov. Obenem se trenutno že izobražuje 198 pediatrov.

»To lahko situacijo čez nekaj let izboljša, a le, če bomo tudi v bodoče skrbeli za dotok novih generacij specializantov in imeli pri tem posluh za regije, ki so najbolj v stiski,« poudarja Bratina.

Po ocenah Margarete Seher Zupančič bo ob zdajšnjem tempu izobraževanja novih pediatrov slednjih v Sloveniji dovolj čez okoli pet let. Zdaj namreč zdravniška zbornica razpisuje dovolj specializacij za pediatre.

Toda, ali se moramo z razmerami sprijazniti še za nadaljnjih pet let ali pa je možno ukrepati že zdaj? Margareta Seher Zupančič vidi dva ukrepa, ki bi lahko takoj vsaj delno izboljšala situacijo.

Prvi je birokratske narave. Pravila ZZZS določajo, da lahko pediatri in družinski zdravniki zavrnejo pacienta, ki se želi vpisati k njim, ko presežejo 110 odstotkov povprečnega vpisa v njihovi regiji. Na primer: če imajo pediatri v neki slovenski regiji v povprečju vpisanih 2000 ljudi, lahko pediater v tej regiji odkloni vpis nadaljnjih pacientov, ko skrbi za 2200 pacientov. Če pa je v regiji k posameznemu pediatru povprečno vpisanih 1500 ljudi, lahko pediatri odklonijo vpis, ko dosežejo 1650 pacientov. Pravila tako (so)ustvarjajo neenako obremenjenost pediatrov.

Kaj je posledica tega? Pediatri se, razumljivo, izogibajo najbolj obremenjenih regij, saj bi morali tam po pravilih ZZZS obravnavati več pacientov. S tem pa se še slabša stanje v tistih delih Slovenije, kjer so razmere najbolj kritične. Zato bi moral po mnenju Margarete Seher Zupančič ZZZS ukiniti trenuten sistem, ki temelji na regijskih povprečjih, in določiti enak normativ za vso državo. Torej z absolutno številko za vse pediatre določiti, pri kolikšnem številu pacientov lahko posamezen pediater odkloni vpis novih pacientov.

Drugi ukrep pa je organizacijski in zadeva dežurstva. Trenutno se na primarni ravni pri dežurstvu, torej pri obravnavah pacientov, ki resno zbolijo izven uradnih ur ambulante, splošni zdravniki in pediatri izmenjujejo. Enkrat tako dežura splošni zdravnik, drugič pediater. V času dežurstva zato oba obravnavata tako odrasle kot otroke. »Pediatri letajo okoli po domovih starostnikov, obravnavajo kapi, infarkte, medtem ko morajo splošni zdravniki pregledovati tudi dojenčke,« pove Seher Zupančič. Pediatri v manjših oddelkih v bolnišnicah medtem dežurajo ločeno.

Da bi odpravili to anomalijo, so pri združenju za pediatrijo pred več kot desetimi leti pripravili projekt dežurnih centrov za otroke in mladostnike, s katerimi bi ločili dežurstvo za odrasle in za otroške paciente. Na primarni ravni skrbi za otroke bi se pri dežurstvu izmenjavali bolnišnični pediatri in pediatri v zdravstvenem domu. Splošni zdravniki pa bi imeli ločeno dežurstvo. S tem bi bili tako pediatri v zdravstvenih domovih kot tisti v bolnišnicah razbremenjeni. »Vsak pediater bi manjkrat prišel na vrsto za dežurstvo in obenem zdravil tisto populacijo, ki jo obvlada,« poudarja Seher Zupančič.

Toda, ji bodo odgovorni prisluhnili? Predsednica združenja za pediatrijo je tu zmeren optimist. »Zdajšnja ministrica [Milojka Kolar] je dobra. Dobro je, da ni zdravnica, saj to pomeni, da ima zadeve v glavi razčiščene. Vsaj, če sodim po tem, kar sem o njej prebrala do zdaj. Svetovalce si je izbrala pri Svetovni zdravstveni organizaciji in ne pri Svetovni banki. Ona že ve, zakaj, jaz pa tudi!«