Mica se lahko za to, da je preživela, zahvali predvsem svoji družini.

Dvaindevetdesetletnica je v bolnišnici, ko je bila na obisku pri prijateljici, padla in si zlomila kolk. Sledile so preiskave. Ko so zdravniki potrdili, da je Mica zdrava, da ima dobro kri in močno srce, je bila v ponedeljek operirana. Operacija, v kateri so ji zamenjali zgornji del kolka, je bila rutinska, trajala je približno dobro uro. Bila je uspešna. Drugi dan po operaciji je Mica sedela, četrti dan je vstala. Peti dan pa se je zalomilo.

Mica je obležala nezavestna. Zdravniki so kmalu zatem sorodnike obvestili, da je podhlajena, da ji je pritisk padel, telo je zakisano, odpovedujejo ji vsi organi. Ni ji več pomoči, so rekli.

Njenemu sinu so rekli, da je najbolj humano, da ji pusti umreti. Ne morejo ji več pomagati, so mu zatrdili.

Po premisleku se je strinjal, naj naredijo, kar mislijo, da je prav. Mici so v petek, 6. oktobra 2017, ob sedmih zjutraj prenehali nuditi aktivno pomoč in začelo se je čakanje na njeno smrt.

A njena hči tega ni mogla razumeti. Ko je izvedela, kaj se je zgodilo z njeno mamo, je privršala v bolnišnico in zahtevala, naj ji nekdo razloži, zakaj Mici nihče ne pomaga. Več zdravnikov jo je prepričevalo, da dvaindevetdesetletnici ne morejo več pomagati, ker ima slabo srce, eden pa celo, da se ji ne splača. A po eni uri prigovarjanja se je vodja drugega oddelka strinjal, da Mici vseeno da možnost.

Ob devetih so Mico ponovno intubirali. Intubirana in v nezavesti je ostala štiri dni, doktorji pa so medtem naredili dodatne preiskave in začeli zdravljenje. Tekom meseca so se Mici pozdravile ledvice, pritisk se je vrnil na normalnega, srce je ostalo močno. Po skoraj treh mesecih se je lahko vrnila domov. Okrevala je od mnogih bolezni in simptomov, najnevarnejša izmed katerih je bila bolnišnična bakterijska pljučnica.

Kdaj so bakterije smrtno nevarne

Bakterije, ki so vzrok bolnišničnih okužb, so lahko smrtno nevarne. Odporne in večkratno odporne bakterije oziroma bakterije, ki so odporne na veliko antibiotikov, so sicer različno nevarne za različne ljudi. Zaradi bakterije ne pride vedno do akutne okužbe oziroma bolezni: nekatere večkratno odporne bakterije, kot sta na primer MRSA ali ESBL, ki pogosto povzročata bolnišnične okužbe, sta lahko del bakterijske flore zdravega človeka, ki se nikoli ne okuži, kolonizacija z bakterijo pa sčasoma sama izzveni. Bolj nevarne so takšne bakterije za osebe z oslabljenim imunskim sistemom: za tiste, ki že imajo zdravstvene težave, in tiste, ki imajo oslabljen imunski sistem. V to skupino med drugim spadajo vsi, ki so dopolnili 65 let. Pri teh je okužba po kolonizaciji bolj verjetna, prav tako je bolj verjetno, da bo zdravljenje neuspešno in bo okužba vodila do smrti okuženega.

Večkratno odporne bakterije se najpogosteje prenašajo v bolnišnicah, kjer se zgodi največ bolnišničnih okužb, a nevarnost obstaja v vsaki ustanovi, ki se ukvarja z zdravstvom. Dom za starejše je popolno igrišče za prenašanje bakterij, saj v njem domuje in se prosto giblje veliko ljudi, med katerimi je večina slabega zdravja in ima tudi več pridruženih bolezni. Preprečevanje prenosov je zato še posebej pomembno. A v obvladovanju bolnišničnih okužb v domovih za starejše obstajajo razlike.

Za preprečevanje bolezni, ki jih povzročajo večkratno odporni mikroorganizmi, morata biti zagotovljena dva pogoja: prvič, domovi morajo vedeti, kateri stanovalec je koloniziran s takimi bakterijami; in drugič, pri koloniziranih stanovalcih morajo sprejeti primerne ukrepe. Oba pogoja v vseh domovih nista izpolnjena. Domovi za starejše zato potencialno smrtnih večkratno odpornih bakterij nimajo pod zadostnim nadzorom.

Koloniziranih med 3 in 33 odstotkov stanovalcev

Na podcrto.si smo v preteklem letu zbrali podatke o tem, koliko je v posameznem domu za starejše v Sloveniji bolnišničnih okužb. Glede na podatke, ki so nam jih posredovali domovi za starejše (približno desetina kontaktiranih domov tega ni storila), je v povprečnem domu za starejše v Sloveniji stanovalcev, ki so kolonizirani z eno izmed večkratno odpornih bakterij, skoraj 12 odstotkov.

Zemljevid 1: Odstotek koloniziranih z (katerimikoli) večkratno odpornimi mikroorganizmi. V domovih, ki so obarvani rdeče, je odstotek koloniziranih najvišji, najnižji je v domovih, obarvanih z rumeno.

Pri tem je v nekaterih domovih kolonizirana zgolj peščica stanovalcev, medtem ko je drugod kolonizirana skoraj tretjina vseh stanovalcev.

Graf 1: Odstotek koloniziranih stanovalcev v posameznem domu za starejše. 

»To je čisto mogoče in tudi, če boste gledali rezultate iz tujine, boste videli podobno sliko,« pove Viktorija Tomič.

Ali je tak odstotek sprejemljiv in kakšno nevarnost predstavlja, je težje reči.

Koliko ljudi v posameznem domu za starejše zaradi večkratno odpornih mikroorganizmov in bolnišničnih okužb, ki jih povzročajo, umre, se ne ve. Ne samo zato, ker se ta podatek ne beleži, ampak ker je smrt osebe pripisana bolezni, ki jo bakterija povzroči, in ne bakteriji sami.

Mica je imela srečo, da je preživela. Če bi obveljalo mnenje zdravnikov in bi ji prenehali nuditi pomoč, čemu bi bila pripisana njena smrt in kdo bi bil odgovoren za njo?

Mica je dobila bakterijsko pljučnico v več kot 48 urah po sprejemu v bolnico, zato gre za bolnišnično okužbo. A če bi prišlo do najhujšega, uradni razlog za njeno smrt ne bi bila bakterija sama, niti bolnišnična okužba, temveč pljučnica. Enako bi veljalo, če bi s pljučnico že prišla v bolnišnico.

»Če je nekdo prišel v bolnišnico zaradi pljučnice, ki mu jo je povzročil MRSA, s katerim je on leto, dve ali pa pet mesecev koloniziran, to ni bolnišnična okužba, ampak pljučnica,« pove Viktorija Tomič, predsednica Nacionalne komisije za obvladovanje bolnišničnih okužb, sicer pa vodja laboratorija za respiratorno mikrobiologijo na kliniki Golnik. In čemu se v tem primeru pripiše smrt? »Pljučnici, če je bil to osnovni vzrok smrti,« pove Tomič.

Pljučnica je eden izmed pogostejših vzrokov smrti pri starejših. Pri tem se pri večini primerov v domovih za starejše ne izvede mikrobioloških preiskav, s katerimi bi ugotovili, katera bakterija je pljučnico povzročila. Pri veliko primerih zaradi pridruženih bolezni izločitev bakterije sploh ni mogoča. Je pa glede na študijo iz leta 2002 MRSA ena izmed bakterij, ki se pojavlja pogosto. Koliko ljudi pa dejansko umre zaradi večkratno odpornih mikroorganizmov, ne moremo vedeti.

Loterija prejemanja izvidov

Z gotovostjo ne moremo biti prepričani niti o pravilnosti posredovanih podatkov.

Viktorija Tomič opozori, da te številke ne predstavljajo nujno števila vseh koloniziranih stanovalcev, temveč zgolj število stanovalcev, za katere osebje v domu za starejše ve, da so kolonizirani. Domovi za starejše ne morejo biti z gotovostjo prepričani, kdo od njihovih stanovalcev je koloniziran z enim izmed večkratno odpornih organizmov in kdo ne.

Na Pod črto smo od domov za starejše poleg števila prebivalcev z odpornimi bakterijami nameravali zbrati tudi podatke o tem, do kolikih prenosov večkratno odpornih bakterij pride znotraj doma. A izkazalo se je, da teh podatkov domovi v veliki večini nimajo. Domovi za starejše namreč vsem stanovalcem rutinirano ne jemljejo brisov, ki bi potrdili prisotnost ali odsotnost posamezne večkratno odporne bakterije. Zato tudi ne morejo z gotovostjo vedeti, ali se je nova ugotovljena kolonizacija pojavila znotraj ali izven doma.

Če bi se Mica, preden je padla v bolnišnici, preselila v dom za starejše, dom ne bi vedel, ali je kolonizirana z eno izmed večkratno odpornih bakterij ali ne. Kadar se starejši preseli v dom iz domačega okolja, zdravnik v domu namreč ne naroči jemanja brisa, ki bi ugotovil morebitno prisotnost večkratno odpornih mikroorganizmov. Verjetnost, da bi se nekdo okužil izven bolnišnice, je majhna, a vendar obstaja.

Če pa bi se Mica preselila v dom za starejše direktno iz bolnišnice ali po hospitalizaciji, pa bi se dom za starejše zanašal na izvide, ki bi jih najverjetneje prejel iz bolnišnice. A izvidi, ki jih dobijo iz bolnišnice, večinoma ne nastanejo ob odpustu starostnika, temveč ob njegovem sprejetju. Ker se večkratno odporne bakterije večinoma prenašajo v bolnišnicah, stari izvidi niso vedno zanesljivi.

Kako postopajo bolnišnice

Iz vseh bolnišnic v Sloveniji so nam sporočili, da vsem stanovalcem, ki pridejo v bolnišnico iz domov za starejše, jemljejo kužnine in tako preverijo, ali so kolonizirani z večkratno odpornimi mikroorganizmi ali ne. To je nujno, da vedo, kako z bolnikom postopati in kako preprečiti morebitne nadaljnje prenose.

Le nekaj bolnišnic – Celje, Izola, UKC Ljubljana in Nova Gorica – kužnine rutinirano jemlje tudi od odpustu pacienta. Ostale tega ne delajo.

Zato je mogoče, da se je stanovalec doma za starejše med zdravljenjem v bolnišnici z eno izmed večkratno odpornih bakterij koloniziral, pa dom tega ne ve in zato ne uvede primernih ukrepov. Nekateri domovi sicer opozarjajo, da so zakasneli izvidi, ki jih dobivajo iz bolnišnic, lahko problematični. Večina kolonizacij z večkratno odpornimi mikroorganizmi se namreč zgodi ravno med zdravljenjem v bolnišnicah.

A vendar: bolnišnicam ni treba preverjati, ali se je bolnik med zdravljenjem koloniziral. »Tu gre bolj za dogovor, kajti zdravstvene in negovalne ustanove naj bi nadzorne kužnine jemale ob sprejemu in nimajo zakonske podlage zahtevati odvzema nadzornih kužnin od ustanov, od koder pacient prihaja. Kot vedno gre tu za dobro sodelovanje v korist obeh strani,« je povedala Jerneja Fišer, zdravnica za obvladovanje bolnišničnih okužb v Splošni bolnišnici Nova Gorica.

Bolnišnice lahko pričakujejo, da bodo kolonizacijo svojih stanovalcev ugotavljali domovi sami. Ampak običajna praksa domov je ta, da jemljejo brise samo stanovalcem, ki so bili z na novo koloniziranim ali okuženim skupaj v sobi. Izvidi, ki dokazujejo, ali je oseba kolonizirana z bakterijo, namreč predstavljajo strošek – bodisi za dom za starejše bodisi za bolnišnico, a za nekoga gotovo. Od januarja 2017 tri brise na osebo krije ZZZS, a jemanje brisov še vedno stane.

Viktorija Tomič, predsednica Nacionalne komisije za obvladovanje bolnišničnih okužb, zato opozarja, da je jemanje brisov vsem povprek prevelik finančni strošek.

»Treba je gledati, da imaš največji izplen za najmanj denarja – jemati brise kar vsem počez pomeni, da bi krepek delež denarja, ki ga nimate, porabili za to, da boste dobili negativne izvide za nekoga, za kogar bi vam en strokovnjak že vnaprej lahko rekel, da bo negativen,« pove.

A hkrati priznava, da mora osebje v domovih poznati bakterijsko floro vseh, ki imajo kakršnekoli dejavnike tveganja. V trenutni ureditvi, ko bolnišnice večinoma ne delajo izvidov po odpustu pacienta, pa niti to ni gotovo.

Število koloniziranih v posameznem domu, ki so ga posredovali domovi za starejše, je torej v najboljšem primeru približek dejanskega stanja. Povsem možno je, da v nekaterih domovih za starejše beležijo več koloniziranih stanovalcev, ker so bolj pozorni na problem in jemljejo več brisov, medtem ko se drugi s problematiko ne želijo ukvarjati, opozori Viktorija Tomič.

»Manj kot iščeš, manj je tega, in misliš, da nimaš problema,« pove. »Gre samo za to, ali želiš razčistiti in vedeti, kakšen problem imaš, ali pa, ne da bi sploh iskal, določiš, da ti tega problema nimaš.«

Kdo ve, kaj storiti?

Kot enega izmed boljših domov za starejše, vsaj kar se obvladovanja in preprečevanja bolnišničnih okužb tiče, Viktorija Tomič izpostavi Dom Danice Vogrinec v Mariboru, s katerim kot zdravnica za obvladovanje bolnišničnih okužb (ZOBO) od leta 2010 sodeluje sama. V domu je kolonizacij z eno izmed večkratno odpornih bakterij sicer veliko, kolonizirana je petina vseh prebivalcev. A po mnenju Viktorije Tomič to ni nujno slabo: osebje v domu je le dovolj dobro usposobljeno, da zna problem prepoznati.

Osebje v Domu Danice Vogrinec je bilo po besedah Viktorije Tomič ob začetku sodelovanja precej neprepričano v svoje odločitve. Četudi obstajajo splošni dogovori o tem, kako postopati v primeru kolonizacije s posamezno večkratno odporno bakterijo, jo je osebje  kontaktiralo bolj ali manj vedno, ko so sprejeli novega stanovalca, ki je bil koloniziran.

Dr. Tomič jim je za vsak primer posebej povedala, kako morajo postopati in kaj morajo narediti. Ko se je iz bolnišnice vrnil stanovalec, za katerega je bilo ugotovljeno, da je nosilec bakterije MRSA, jim je na primer povedala, da je nujno, da se stanovalca namesti v kontaktno izolacijo, kar pomeni, da mora biti stanovalec sam. Če je kolonizirani stanovalec nepokreten, se ga lahko namesti tudi v kohortno izolacijo – v skupno sobo – ampak samo pod pogojem, da je nepokreten tudi drug stanovalec v isti sobi, saj le tako ne more priti do prenosa bakterije med obema stanovalcema.

Namestitev je le prvi problem, naslednji je oskrba stanovalca. In vsak specifičen primer zahteva specifično obravnavo.

Preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb je posebno področje zdravstva in zahteva dodatno izobraževanje in znanje. V nekaj letih ga je osebje Doma Danice Vogrinec v Mariboru po pričevanju Viktorije Tomič osvojilo.

Naučili so se, kakšni so pravilni postopki ukrepanja, zato znajo sami poskrbeti za stanovalce, pri katerih ugotovijo kolonizacijo z eno izmed večkratno odpornih bakterij. Le še redko jo pokličejo, pove dr. Tomič, pa še to le zato, da bi preverili, če so vse storili pravilno. »In rečem: vse, kar ste morali narediti, ste točno tako naredili,« pove Viktorija Tomič.

Izobraženost kadra

Najpomembnejši dejavnik pri preprečevanju bolnišničnih okužb in prenosov večkratno odpornih mikroorganizmov je izobraženost kadra.

»Problem, ki ga ne moreš rešiti čez noč,« pove Viktorija Tomič, »je dobiti zadostno število primerno izobraženih zdravstvenih delavcev v domovih za starejše občane. Če hočeš delati kakovostno na področju preprečevanja okužb, moraš namreč imeti primerno znanje.«

Medicinska fakulteta organizira podiplomski tečaj iz bolnišnične higiene glede preprečevanja bolnišničnih okužb, a po besedah Viktorije Tomič letno sprejme med 30 in 40 ljudi. Zato lahko sklepamo, da zadostno število zdravstvenih delavcev zaenkrat še ni primerno izobraženo.

Na to opozarja tudi ljubljanski UKC. »Težave so večkrat zaradi nerazumevanja in nepoučenosti osebja v institucijah, kamor želimo paciente nosilce večkratno odpornih bakterij premestiti,« sporočajo iz službe za odnose z javnostmi na ljubljanskem UKC-ju. »Zaradi slabega poznavanja problematike področja se pogosto dogaja, da osebje teh institucij (…) enači akutno obolele in nosilce večkratno odpornih bakterij, ki nimajo več nobenih zdravstvenih težav.«

Zdravstveni delavci v domovih za starejše torej ne prepoznavajo niti razlik med tistimi, ki so okuženi, in tistimi, ki so z večkratno odpornimi bakterijami kolonizirani. V primeru koloniziranih pa stanovalca ni treba zdraviti, temveč samo sprejeti potrebne ukrepe bodisi za dekolonizacijo bodisi za preprečevanje prenosa bakterije. Dobra izobraženost o problematiki je torej ključna pri obravnavanju posameznega stanovalca.

Vsak dom za starejše mora sicer od leta 2007 imeti napisan Program preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb, ki zaposlenim v domu postavlja smernice za preprečevanje bolnišničnih okužb. Zajema vse od čiščenja prostorov in ločevanja odpadkov do oskrbe koloniziranih stanovalcev.

Ali se osebje v domovih za starejše poslužuje primernih ukrepov in upošteva lasten program obvladovanja bolnišničnih okužb, preverja zdravstvena inšpekcija. Ta sicer poroča, da so v letu 2017 (do oktobra) odkrili nepravilnosti pri petini vseh pregledanih objektov. Toda, koliko nepravilnosti se nanaša na pravilno ravnanje osebja v preprečevanju prenosov večkratno odpornih bakterij in na ukrepe, ki jih vpeljujejo zaradi koloniziranih, ni specificirano. Vseh 14 odločb, ki jih je inšpekcija izdala lani do oktobra, se je sicer nanašalo na neustrezno zagotavljanje pitne vode, ki je prav tako del programa za preprečevanje bolnišničnih okužb. O tem bomo še pisali.

Čeprav zdravstveni delavci v bolnišnicah opozarjajo na premajhno izobraženost kadra glede preprečevanja bolnišničnih okužb, se na to v lanskem letu ni nanašala niti ena odločba.

Zdravstvena inšpekcija, ki preverja predvsem birokratsko izvajanje in evidentiranje programa preprečevanja bolnišničnih okužb, določenih nians najbrž ne more zaznati.

Viktorija Tomič poudari, da je potrebno za učinkovit nadzor določeno strokovno znanje, ki pa ga v Sloveniji primanjkuje. »Problem je v količini dovolj izobraženih strokovnjakov,« pove. Pregled bi po njenem morala opraviti Nacionalna komisija za preprečevanje bolnišničnih okužb, a ker komisijo poleg predsednice sestavlja le še ducat drugih zdravstvenih delavcev, je to časovno prevelik zalogaj.

Problem bo treba zajeziti čimprej

A v praksi razlike obstajajo. To je zaskrbljujoče. Okužbe zaradi večkratno odpornih bakterij predstavljajo vedno večji javno zdravstveni problem. Po nedavni raziskavi je imelo v Sloveniji 6 odstotkov vseh ljudi, ki so bili hospitalizirani, bolnišnično okužbo. V intenzivni negi je ta odstotek še višji. Poleg tega se pojavljajo vedno nove večkratno odporne bakterije, katerih potek in zdravljenje še ni specificirano.

Večkratno odporne bakterije lahko iste preglavice kot v bolnišnicah povzročijo v domovih za starejše, kjer je populacija bolj ranljiva. Okužb sicer ne moremo izkoreniniti, lahko pa omejimo njihovo prenašanje.

Kako dobro posamezen dom preprečuje bolnišnične okužbe in prenašanje večkratno odpornih mikroorganizmov, je odvisno od doma samega: od tega, koliko je vodstvo naklonjeno temu, da išče problem, in tega, kako dobro so o bolnišničnih okužbah izobraženi zaposleni. V Sloveniji imamo več kot 100 domov in v tem trenutku različni domovi postopajo različno. Kakšno škodo zaradi tega utrpijo stanovalci v določenih domovih, pa lahko zaradi pomanjkljivega nadzora nad delom domov za starejše zgolj sklepamo.