Branje tega prispevka vam bo vzelo približno osem minut

Ko zbolimo, se najprej odpravimo k svojemu osebnemu zdravniku. Od njega upravičeno pričakujemo kakovostno in hitro oskrbo. Na vrsto moramo priti v doglednem času, prav tako želimo, da nam zdravnik posveti toliko časa, kot ga potrebujemo glede na naše težave. A če je zdravnikov v naši izbrani zdravstveni ustanovi premalo, to ni mogoče. Zato lahko trpi naše zdravje.

Zdravnikov sicer primanjkuje povsod po Sloveniji. Še bolj skrb vzbujajoče pa je, da se njihova obremenjenost od kraja do kraja zelo razlikuje. Zato so nekateri prebivalci Slovenije deležni bistveno slabše zdravstvene oskrbe kot drugi.

Družinski zdravnik v Sevnici, na primer, mora v istem času obravnavati skoraj pol več pacientov kot njegov stanovski kolega v Metliki. Bolnikom zato ne more nameniti dovolj časa, kar ima lahko po mnenju Vladimire Tomšič, direktorice zdravstvenega doma Sevnica, resne zdravstvene posledice za bolnike. Večja enakost v dostopu do zdravstvene oskrbe namreč pomeni tudi manj bolezni in posledično umrljivosti prebivalstva.

A Sevnica in Metlika sta le dva primera neenakomerne razporejenosti družinskih zdravnikov.  Z našo analizo podatkov Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) smo odkrili, da imajo prebivalci nekaterih krajev na voljo bistveno manj zdravnikov od drugih. Zato jim lahko osebni zdravnik nameni manj časa za obravnavo. Število prebivalcev, sploh starejših, se ponekod hitro viša, število zdravnikov pa se kljub temu zaradi okornosti sistema financiranja ne spreminja.

Najslabše je v Ravnah na Koroškem

ZZZS vsake tri mesece objavi podatke o zasedenosti zdravnikov po območnih enotah v zdravstvu. Območna enota zaobjema eno ali več občin. Analiza podatkov pokaže, da so bile konec novembra lani (zadnji podatki, ki so na voljo) med najbolj obremenjenimi zdravniki v območnih enotah Ravne na Koroškem, Ormož in Izola. Stanje je kolikor toliko zadovoljivo le v Trbovljah in Metliki.

ZZZS razpoložljivost družinskih zdravnikov izračuna v posamezni območni enoti na podlagi števila posameznikov, ki imajo svojega družinskega zdravnika v tej enoti.  Pri tem upošteva dva podatka:  število polnozaposlenih družinskih zdravnikov, ki so del javnega zdravstva v posamezni enoti, in število posebnih, tako imenovanih glavarinskih količnikov.

Število zdravnikov ZZZS določi glede na to, kolikšen obseg svojega dela zdravnik nameni pacientom v okviru javnega zdravstva. En polnozaposleni zdravnik tako pomeni, da ima dogovorjen obseg tega dela za polni delovni čas (40 ur tedensko). V kolikor zdravnik temu na primer nameni le 20 ur tedensko,  ZZZS to šteje kot 0,50 zdravnika v posamezni enoti.

Glavarinski količniki pa so poseben koncept, ki se uporablja zato, da opredeljene paciente lažje razvrstijo v različne razrede glede na pričakovano zahtevnost njihove obravnave. Oseba s povprečnim zdravstvenim tveganjem tako predstavlja en količnik. Oseba v starostnem razredu med 19 in 49 let je zaradi predvidoma boljšega zdravja ovrednotena z 0,84 količnika (podpovprečno tveganje), medtem ko je oseba, starejša od 75 let, ovrednotena s količnikom 3. Tako je torej zdravnik, pri katerem je opredeljenih 840 oseb, starih med 19 in 49 let, za statistiko ZZZS-ja enako zaseden, kot če bi imel opredeljenih 280 oseb, starejših od 75 let. V naši analizi smo zato preverili, koliko oseb s povprečnim zdravstvenim tveganjem je opredeljenih na posameznega polnozaposlenega zdravnika in ugotovili, da so razlike po državi zelo občutne.

Zemljevid: kako dostopni so družinski zdravniki v območnih enotah

Enote s svetlejšo barvo imajo več družinskih zdravnikov na prebivalca (glavarinski količnik), enote s temnejšo pa manj. Najbolj kritične so rdeče obarvane enote.

Zdravnikov je povsod premalo

Iz zemljevida je razvidno, da je najmanj obremenjena enota Trbovlje, v kateri je pri vsakem zdravniku opredeljenih nekaj manj kot 1800 zdravstveno povprečno tveganih oseb. To ne pomeni, da imajo v Trbovljah nadstandardno zdravstveno oskrbo. Najvišja strokovno dopustna obremenjenost je namreč 1.500 oseb povprečnega tveganja na posameznega družinskega zdravnika. Tega standarda ne dosega niti ena območna enota.

Mejo 1.500 zdravstveno povprečnih oseb so leta 2011 v Modri knjigi standardov in normativov  postavili Sindikat zdravnikov in zobozdravnikov Slovenije Fides, Slovensko zdravniško društvo in Zdravniška zbornica Slovenije. Le pri takem normativu lahko po mnenju teh inštitucij zdravnik zagotovi kakovostno obravnavo in zadovoljstvo pacientov.

Kot je razvidno iz zemljevida, zdravniki najvišji sprejemljivi standard presegajo v prav vseh območnih enotah. A stanje je še posebej skrb vzbujajoče v najbolj obremenjenih območnih enotah.

Težave v Sevnici

Za boljše razumevanje konkretnih posledic slabše preskrbljenosti z družinsko medicino smo se odpravili do občanov Sevnice. V tem prijetnem, a nekoliko odmaknjenem mestu, je zdravstvena preskrbljenost med najslabšimi v Sloveniji. Najvišjo strokovno še dopustno mejo 1.500 zdravstveno povprečno tveganih oseb na enega polnozaposlenega družinskega zdravnika krepko presegajo – vsak zdravnik je imel v povprečju več kot 2.500 povprečno tveganih pacientov. Sevnico smo si izbrali tudi zato, ker ima tudi hudo pomanjkanje otroških zdravnikov, o čemer bomo še pisali.

Kako situacijo občutijo Sevničani, smo povprašali domačinko Andrejo Špitalar, študentko etnologije in kulturne antropologije, ki se je v okviru svojega študija ukvarjala tudi s preučevanjem odnosa Sevničanov do zdravja.

Pojasnila nam je, da med prebivalci zaradi pomanjkanja družinskih zdravnikov sicer ni večjih pritožb. A razlog za to bi bil lahko po njenem mnenju v majhnosti Sevnice. »Majhnost Sevnice prav gotovo vpliva na majhno kritičnost nas, njenih prebivalcev, do zdravnikov, saj se vsi večinoma poznamo.«

Sama pa zaradi slabše zdravstvene oskrbe opaža dve težavi. Podobno kot v ostalih, od večjih mestnih središč nekoliko odmaknjenih krajih, se tudi v Sevnici prebivalstvo hitro stara, hkrati pa se mlajši izseljujejo. Starejše prebivalstvo, kot smiselno ugotavlja tudi ZZZS v svojih preračunih, potrebuje več zdravstvene oskrbe. Starejši od 75 let predvidoma kar trikrat več od povprečja. Kljub temu se v zadnjih 15 letih število družinskih zdravnikov v občini ne spreminja.

Druga težava, ki jo Sevničani občutijo zaradi pomanjkanja družinskih zdravnikov, pa je v slabši izbiri. Na voljo imajo le peščico zdravnikov. Če si prebivalci želijo izbrati zdravnika, ki jim najbolj ustreza, so prisiljeni sprejeti tudi slabosti – pri želenem zdravniku bodo čakali dlje, ta pa se jim zaradi preobremenjenosti ne bo mogel dovolj posvetiti. Sevničani so po besedah naše sogovornice sicer kar zvesti zdravnikom v svoji občini. Pri splošnih zdravnikih, h katerim bi se morali voziti izven občine, so opredeljeni le izjemoma.

Za komentar smo se obrnili tudi na Zdravstveni dom Sevnica, ki je osrednja zdravstvena ustanova v območni izpostavi Sevnica. Zanimalo nas je, v kolikšni meri lahko sami vplivajo na izboljšanje situacije in ali jim Ministrstvo za zdravje in ZZZS pri pridobitvi dodatnih financ priskočita na pomoč.

Vladimira Tomšič, direktorica Zdravstvenega doma Sevnica, nam je pojasnila, da so v preteklosti že večkrat zaprosili za dodatne zdravniške kadre. Pri tem so bili večinoma neuspešni. Uspelo jim je zgolj na področju duševnega zdravja.

»Pridobili smo en tim psihiatrije, Skupnostno psihiatrično oskrbo za Posavje, logopeda in psihologa za otroke (od leta 2010 dalje). Žal smo se morali za pridobitev teh programov posluževati skrajnih ukrepov – postopka arbitraže. Za pridobitev primarnih timov splošne oziroma družinske medicine pri tem ni bilo posluha.«

Arbitraža je edini način, da posamezna zdravstvena ustanova dobi dodatne zdravnike.

Spor z arbitražo pomeni izreden postopek, ki je povezan z vsakoletno pogodbo o izvajanju zdravstvenih storitev. Pogodba je usklajena s tako imenovanim Splošnim dogovorom partnerjev v zdravstvu, ki ga vsako leto sprejmejo Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije (med ostalimi zastopnik Zdravstvenih domov), Ministrstvo za zdravje, ZZZS in pristojne zbornice ter organizacije, ki opravljajo zdravstveno dejavnost.

Dogovor med drugim opredeljuje vrsto in obseg programov zdravstvenih dejavnosti in delitev finančnih sredstev po zdravstvenih dejavnostih. V kolikor zdravstveni izvajalci ne soglašajo s ponujeno pogodbo ZZZS, imajo možnost in pravico predložiti zahtevek za arbitražni postopek. To pomeni, da o sporu odloča komisija predstavnikov vlagatelja arbitraže (izvajalec zdravstvenih storitev), predstavnikov ZZZS-ja in ministrstva oziroma vlade.

Dr. Tatjana Mlakar, direktorica območne enote ZZZS Krško in Novo mesto, nam je pojasnila, da bi arbitražni postopki morali biti redki, saj se partnerji v zdravstvu vse že predhodno dogovorijo (v Splošnem dogovoru): »V preteklih letih so se ti postopki kar pogosto izvajali, izvajalci zdravstvenih storitev pa so na takšen način kakšen program tudi pridobili, da ne uporabim kakšne druge besede. A če je pogodba o izvajanju storitev sklenjena v skladu s Splošnim dogovorom, ni utemeljenih razlogov za arbitražni postopek.«

Da je arbitraža nujno zlo, priznava tudi Vladimira Tomšič, direktorica ZD Sevnica: »Tega ne želim zlorabljati, a to je edini način, da smo v vseh teh letih karkoli pridobili. Mi vedno prej pišemo naše predloge že za Splošni dogovor. V kolikor nas ne upoštevajo, gremo na arbitražo.«

Situacija v občini Sevnica se vleče že skoraj 15 let. S strani Ministrstva za zdravje in ZZZS imajo priznanih in plačanih 7,3 polnozaposlenih zdravnikov družinske medicine. Ta normativ kljub dokazovanju preobremenjenosti zdravnikov v občini vztraja že od leta 2001.

Glavna ovira ni pomanjkanje zdravnikov, ki bi bili pripravljeni delati v Sevnici, temveč denar. »ZZZS in Ministrstvo za zdravje financirata za prebivalstvo občine Sevnica 7,3 time družinske medicine, zato ne moremo zaposliti več zdravnikov, ker zanje nimamo zagotovljenega financiranja.« To vpliva na večje razlike zdravstvene obravnave prebivalcev iz različnih družbenoekonomskih okolji, večjo zbolevnost in umrljivost. Kot je direktorica nadalje pojasnila, je občina Sevnica glede kazalcev zdravja že tako v nezavidljivem položaju.

Kljub težavam Vladimira Tomšič ostaja optimist: »Kljub temu glede na izkazujoče podatke o stanju primarne zdravstvene oskrbe in kazalce zdravstvenega stanja prebivalstva pričakujemo ugodnejši položaj za naše občane. Nenazadnje so med glavnimi načeli strategije razvoja dejavnosti javnega zdravja 2013 – 2023 tudi pravičnost, enaka dostopnost ter kakovost in učinkovitost. Upamo, da bodo temu sledili tudi pripravljavci nove mreže primarnega zdravstva.«

Ministrstvo za zdravje namreč pripravlja reorganizacijo zdravstvene oskrbe na primarni ravni, ki bi zagotovila bolj izenačeno obravnavo pacientov in več zdravnikov zanje.

Ministrstvo za zdravje skuša rešiti težave

Težav, ki niso omejene samo na Sevnico, se zavedajo tudi na Ministrstvu za zdravje. Po besedah Urške Štorman iz službe za odnose z javnostjo sta ključna razloga v pomanjkanju družinskih zdravnikov in pediatrov na posameznih področjih in pomanjkanje dodatnih finančnih sredstev. A težavo skušajo razrešiti:

»Ministrstvo za zdravje je konec leta 2013 sprejelo Javno mrežo zdravstvene dejavnosti na primarni ravni za področje ambulante družinske medicine in pediatrije. Ta omogoča načrtovanje specializacij za posamezna področja, kjer so izkazane največje potrebe, ter ciljno financiranje določenih programov. V okviru mreže smo predvideli tudi širitev programov in krepitev primarne ravni do leta 2018, ko bo predvidoma na voljo zadostno število specialistov družinske medicine. Trenutno je v pripravi posodobljena projekcija mreže do leta 2020, ki predvideva zadostne kadrovske in finančne resurse.«

Na vprašanje, zakaj določenega števila zdravnikov iz manj (pre)obremenjenih področij enostavno (vsaj deloma) ne premestijo na bližnja bolj obremenjena področja, nam z ministrstva niso odgovorili.

Prav tako nam tega niso pojasnili na ZZZS. Na ZZZS so sicer zatrdili, da so razlike razmeroma majhne. Pri tem ne upoštevajo posameznih manjših področij, temveč večje območne enote, na ravni katerih razlike med posameznimi manjšimi področji zbledijo. To pomeni, da je stanje v Litiji, ki je med najbolj obremenjenimi področji, za ZZZS zadovoljivo, saj Litija spada pod statistično bolj zadovoljivo območje Ljubljane. Litijčan, ki potrebuje zdravnika, se po tem tolmačenju lahko zapelje do Trbovelj ali pa Idrije, ki spadata pod isto ljubljansko območje, imata pa nekoliko boljšo zdravstveno preskrbljenost. Statistika je torej zelo močno orodje, hkrati pa precej zavajajoča.

Cilji zdravstvene politike so znani. Ostaja pa vprašanje, ali se bo dostopnost splošnih zdravnikov tudi dejansko spreminjala v skladu z načelnimi napovedmi zdravstvenih politikov. Še vedno namreč ni jasno, zakaj med posameznimi področji prihaja do takih razlik in zakaj zdravnikov enostavno ne preusmerjajo iz manj obremenjenih na bližnja bolj obremenjena področja. Izkušnje iz Sevnice žal kažejo, da pogosto prihaja do velikega razkoraka med načelnimi političnimi cilji ministrstva in dejanskimi potrebami konkretnih zdravstvenih ustanov in prebivalcev. Upati torej gre, da napovedane spremembe ne bodo uresničene le na papirju.