Malo pred božičem, dvaindvajsetega decembra 2016, je Zdravstveni inšpektorat Republike Slovenije od Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ) prejel prijavo, da je v Domu upokojencev Šmarje pri Jelšah eden izmed stanovalcev okužen z bakterijo legionela.

Okužba z legionelo oziroma legioneloza je vnetje pljuč, ki nastane, ko oseba dovolj globoko vdihne drobne kapljice vode, v kateri bivajo nevarne bakterije. NIJZ je sklepal, da je pitna voda v domu za starejše onesnažena. To je bilo potrjeno že naslednji dan.

Triindvajsetega decembra so namreč na vrata doma v Šmarju pri Jelšah potrkali predstavniki Nacionalnega laboratorija za zdravje, okolje in hrano (NLZOH), da bi preverili, ali je do okužbe prišlo v domu.

Vzeli so 18 vzorcev pitne vode v dveh različnih prostorih v domu, kjer se je okuženi gibal.

V dvanajstih odvzetih vzorcih so našli legionelo, v osmih je bila vrednost bakterije nevarno povišana. Medtem, ko je še sprejemljiva vrednost 100 mikroorganizmov na tisoč mililitrov, je bilo v enem vzorcu v čajni kuhinji v tretjem nadstropju najdenih kar osem tisoč bakterij legionele v vzorcu tisočih mililitrov. Vrednosti legionel so bile prav tako nevarno presežene v tuširnici v tretjem nadstropju, tako v tušu kot v umivalniku. Ostalih prostorov in nadstropij predstavniki NLZOH niso preverjali.

»To niso heci in mi se zavedamo, da je to naša odgovornost,« pove Gordana Drimel, direktorica doma, ki razloge za onesnaženo pitno vodo išče predvsem v 40 let starem vodovodnem sistemu. »Vsi ukrepi so bili okej izvedeni, v najboljšem prepričanju, da smo naredili vse, kar smo lahko.«

A vendar je dom v letu 2016 že pred dokazano okužbo dobil dve odločbi, ki dokazujeta, da to ni res. Dom ni izvedel vseh potrebnih ukrepov, ki bi zagotovili, da je voda iz pipe v domu primerna za uživanje. Ko smo o teh odločbah povprašali direktorico doma Gordano Drimel, nam je povedala, da ne ve točno, za kaj je pri teh odločbah šlo.

Dom za starejše Šmarje pri Jelšah je bil eden izmed petih domov v Sloveniji, v pitni vodi katerih je bila med januarjem 2014 in oktobrom 2017 dokazana prisotnost bakterije legionela. Še v osemnajstih domovih je zdravstvena inšpekcija zaradi neizvajanja ukrepov, ki zagotavljajo neoporečno pitno vodo, izdala odločbo. V teh primerih zdravstvena inšpekcija sicer ne preveri, ali se v vodi bakterija legionela tudi dejansko nahaja. Zato ne vemo, ali je bilo domov z legionelo v vodi še več.

Dom za starejše, ki ne upošteva preprostih ukrepov za preprečevanje razmnoževanja legionel, v potencialno smrtno nevarnost spravlja tudi po več sto svojih stanovalcev. Ti so zaradi svoje starosti in pogostih kroničnih bolezni še posebej ogroženi. A domovi za takšno ogrožanje svojih stanovalcev – razen z odločbami – niso kaznovani. Zakonodaja sicer predvideva tudi relativno nizke denarne kazni. A inšpektorji v omenjenem obdobju niso izdali niti ene.

Na zemljevidu so razvidni domovi za starejše, ki so med januarjem 2014 in oktobrom 2017 prejeli odločbo zaradi nepravilnega izvajanja načrta za preprečevanje razmnoževanja legionel. Rdeče pike predstavljajo domove, v katerih je bila potrjena prisotnost legionele.

Kot rečeno, je zdravstvena inšpekcija med januarjem 2014 in oktobrom 2017 nepravilnosti pri vzdrževanju vodovodnega sistema, ki so bile dovolj hude, da je izdala odločbo, ugotovila v osemnajstih domovih za starejše. Še več nepravilnosti pa je bilo manjših. Zaradi njih so domovi dobili le opozorilo. Neskladnosti glede zagotavljanja preprečevanja okužb je inšpekcija med januarjem in oktobrom 2017 tako ugotovila pri kar petini vseh pregledanih domov.

V kolikih primerih so nepravilnosti v domovih za starejše vodile do okužb, ni jasno. V celi državi pa je z mikrobiološkim testiranjem potrjenih okužb z legionelo med 70 in 100 letno. Za posledicami okužbe letno umre do pet ljudi.

Smrtno nevarna je legioneloza po besedah Maje Sočan, predstojnice Centra za nalezljive bolezni na NIJZ, predvsem za osebe z oslabljenim imunskim sistemom, za kronične bolnike, za kadilce in za tiste, ki so starejši od 65. Sploh, če že imajo kakšno bolezen.

Legioneloze ostajajo nediagnosticirane

V Domu za starejše občane Ormož so bile po njihovih lastnih meritvah že dolga leta presežene vrednosti legionele. Ampak do aprila 2017, ko je dom dobil odločbo inšpekcije, se v domu izvora bakterij niso trudili poiskati. Po besedah vodje zdravstvene nege v domu, Jožice Potočnjak, tega niso storili zato, ker je predrago in ker so bile legionele večinoma ugotovljene v objektu, ki ni v redni uporabi. Najvišja vrednost legionele je v Domu za starejše občane Ormož kar za dvainštiridesetkrat presegala dovoljeno vrednost.

Vseeno v domu po uradnih podatkih za legionelo ni zbolel nihče. Tudi v Šmarju pri Jelšah, kjer inšpekcija konstantno ugotavlja neupoštevanje ukrepov, naj bi zbolel zgolj en stanovalec.

Razlog za (pre)nizke številke okužb je najverjetneje v tem, da legioneloza večkrat ostaja nediagnosticirana.

Okužba z legionelo oziroma legioneloza je zelo nespecifična bolezen, znaki okužbe pa so zelo široki: okuženi se slabo počuti, ima povišano telesno temperaturo, včasih ima bolečine v trebuhu in diarejo, zaznati je tudi slabše delovanje notranjih organov. Šele, ko jo pospremi kašelj, zdravnik posumi na bolezen dihalnih poti. Po tem se legioneloza precej lahko diagnosticira kot vnetje pljuč. A rentgenska slika razlike med pljučnico in legionelozo ne pokaže.

»Sam potek bolezni od začetka ni tako značilen, da bi brez mikrobiološkega laboratorijskega testiranja lahko vedeli, da gre prav za legionelozno pljučnico, ker se od ostalih pljučnic ne razlikuje,« pojasni Maja Sočan. »Vse legioneloze (zato) zagotovo niso potrjene in ugotovljene.«

Skrita grožnja

Zdravljenje bolezni je smiselno, a ni vedno dovolj.

Da zdravnik takoj po ugotovljeni infekciji pljuč pacientu predpiše antibiotik, je po mnenju Maje Sočan pravilen pristop. »Najbolj pomemben cilj, ki ga zdravnik zasleduje, je ta, da pacient ozdravi, ne glede na to, kateri mikrob je pljučnico povzročil,« pove. A v isti sapi nadaljuje: »Seveda pa je prav, da se, če se posumi, da gre za nekaj v okolju, za nekaj, kar bi lahko bilo ogrožajoče za ostale, ugotavlja povzročitelje.«

A povzročiteljev pljučnice se v domovih za starejše ne išče. Napotitev na dodatne mikrobiološke raziskave je sicer osebna presoja posameznega zdravnika, ampak po naših podatkih mikrobiološke raziskave, ki bi potrdile vzrok pljučnice, v domovih za starejše niso stalna praksa.

Tako Gordana Drimel, direktorica Doma upokojencev Šmarje pri Jelšah, kot Jožica Potočnjak, vodja zdravstvene nege v Centru za starejše občane Ormož, namreč priznavata, da sami ne vesta za primer, da bi se mikrobiološka raziskava ob primeru diagnosticirane pljučnice v domu za starejše tudi dejansko opravila.

Zato obstaja verjetnost, da so legioneloze v domovih za starejše zdravljene in poimenovane »pljučnice,« bakterija legionela pa se medtem še naprej nemoteno razmnožuje v pitni vodi.

V domovih za starejše tako kot v vseh javnih zavodih vodo iz istega vodovodnega sistema uporablja tudi več sto stanovalcev. Poleg tega ima v domovih večina stanovalcev poleg starosti še druge dejavnike, ki jim slabšajo odpornost imunskega sistema. Zato bi bilo smiselno vedeti, ali bakterije, ki povzročajo vnetja pljuč, prihajajo iz vode.

Redno čiščenje in primerna temperatura

Rešitev za preprečevanje legioneloz v javnih zavodih je precej preprosta: domovi za starejše morajo poskrbeti, da je njihov vodovodni sistem primerno vzdrževan.

Domovi za starejše so tako kot drugi javni zavodi, ki se ukvarjajo z zdravstveno dejavnostjo, dolžni zagotavljati neoporečno pitno vodo. Specifično morajo v okviru Programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb spisati poseben dokument, imenovan Načrt preprečevanja razmnoževanja legionel v internem vodovodnem omrežju.

V dokumentu mora imeti vsak dom izdelano shemo vodovodnega sistema. Poleg tega mora navesti kurativne ukrepe za primer, da se bakterija legionela naseli v vodovod, in preventivne ukrepe zato, da do okužb ne bi prišlo.

Po priporočilih NIJZ mora dom skrbeti za primerno temperaturo vode; na mestih, kjer voda zastaja, mora izvajati tedensko spiranje vode; redno čistiti mrežice na pipah in tuših; pregledovati in čistiti grelce in rezervoarje mrzle vode. Po vsakem posegu v interni vodovodni sistem mora opraviti dezinfekcijo sistema. Priporočljivo enkrat letno mora vzorec vode testirati na prisotnost legionele.

Kljukanje kvadratkov

Ali domovi za starejše to dejansko počnejo, preverja zdravstvena inšpekcija. Po zagotovilih inšpektorjev vsak dom obiščejo vsaj enkrat letno.

Zdravstvena inšpekcija je februarja 2016 ugotovila, da dom za starejše Šmarje pri Jelšah ne izvaja vseh priporočenih ukrepov za preprečevanje razmnoževanja legionel. Prvega decembra 2016 je dom zaradi iste zadeve dobil že drugo odločbo.

A dejansko prisotnost legionele v vodovodnem sistemu je dokazalo šele nenačrtovano testiranje Nacionalnega laboratorija za zdravje, okolje in hrano konec decembra istega leta – po tem, ko se je eden izmed stanovalcev že okužil z bakterijo.

Zdravstvena inšpekcija ne preveri, ali je vodovodni sistem v posameznem domu dejansko okužen z legionelo. Delo zdravstvene inšpekcije je namreč precej birokratsko: zdravstvena inšpekcija preveri, ali ima posamezen dom za starejše izdelan potreben načrt za preprečevanje razmnoževanja legionel, ali so v njem opredeljeni primerni ukrepi in ali obstajajo evidence, ki dokazujejo njegovo izvajanje.

Če inšpekcija ugotovi pomanjkljivosti v napisanem načrtu ali v izvajanju in evidentiranju predpisanih ukrepov, domu izda opomin ali odločbo, da naj nepravilnosti odpravi. Tako na primer določijo, da mora dom za starejše redno izvajati meritve tople in hladne vode ali pa da mora redno jemati vzorce vode in preverjati morebitno prisotnost legionele. A ne glede na to, koliko neskladnosti ugotovi, inšpekcija ne preveri, ali so v vodi povišane vrednosti legionele.

»Ugotavljanje vzrokov neskladnosti je na strani zavezanca,« sporoča Andreja Mojškrc iz zdravstvenega inšpektorata. »Enako velja za vzorčenje vode, saj je to ukrep za preverjanje uspešnosti izvajanja ukrepov.«

Po ugotovljeni prisotnosti legionele v Domu upokojencev Šmarje pri Jelšah je zdravstvena inšpekcija izdala odločbo, da mora v skladu z mnenjem NIJZ opraviti dezinfekcijo vodovodnega sistema v celotnem objektu.

Inšpekcija bi lahko ob ugotovitvi, da dom za starejše ne pripravi ali ne izvaja Programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb, domu izrekla tudi globo. Ta je sicer zelo nizka – za pravno osebo znaša 417, za fizično pa 42 evrov. Kljub temu zdravstvena inšpekcija med januarjem 2014 in oktobrom 2017 zaradi neizvajanja ukrepov nobenemu izmed slovenskih domov za starejše ni izdala globe.

Neprimerno ukrepanje bo v prihodnosti nevarnejše

Strokovnjaki za nalezljive bolezni legioneloze zaradi redke pojavnosti ne vidijo kot resen javnozdravstveni problem, četudi je zdravstvenim delavcem jasno, da vsi primeri legioneloze niso diagnosticirani. A to se utegne spremeniti. Legioneloza je ena izmed nalezljivih bolezni, katere pogostost in pojavnost se bo lahko spremenila z naraščanjem temperature in z ekstremnimi vremenskimi pojavi.

Ker se bakterija nahaja in razmnožuje v vodi, nanjo vplivajo vremenski pojavi, kot je daljše obdobje visokih temperatur ali nalivna obdobja. Nalivi namreč lahko povzročijo, da se meteorna voda zmeša s pitno in tako pride do onesnaženja zbiralnikov pitne vode. Vremenske spremembe so na pojavnost legionele že začele vplivati: povsod po Evropi, tudi v Sloveniji, je bilo leta 2017 že do poletja diagnosticiranih toliko primerov legionel, kot je bilo letno povprečje pred tem.

Tega se ne bi smeli bati. Domovi za starejše, ki dobro vzdržujejo interni vodovodni sistem, bodo z istimi ukrepi tudi v prihodnje učinkovito preprečili okužbe z legionelami. Nasprotno bodo domovi, ki primernih ukrepov ne izvajajo, v prihodnje v še večji nevarnosti, da se znotraj doma pojavi izbruh legioneloze. Zato bi moralo vodstvo doma – ali pa zdravstvena inšpekcija – poskrbeti, da se ukrepi učinkovito izvajajo povsod.

Kot zaključi Maja Sočan: »Zavedati se moramo, da je vsaka bolezen, ki bi jo z dobro vzdrževanim vodovodnim sistemom lahko preprečili, nesmiselna. Še bolj pa je nesmiselna smrt zaradi nje.«